穴位注射治療慢性萎縮性胃炎療效Meta分析

羅文謙,洪銀潔,潘愛麗,涂文玲,甘慧娟

(福建中醫藥大學 中醫學院,福建 福州 350122)

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)是一種胃黏膜上皮受到損傷后造成胃黏膜固有層腺體萎縮、變薄和減少,可伴有腸上皮化生或異性增生(上皮內瘤變)的消化系統疾病,以胃脘部脹滿、疼痛、噯氣、反酸、食欲漸退等為主要表現,部分患者還可出現消瘦、貧血等,該病病程長,難以治愈,屬于胃癌前病變階段。因此及早對慢性萎縮性胃炎進行治療可有效逆轉其向胃癌轉變,目前西醫在該病治療上主要是給予胃腸動力調節劑、抑酸劑、黏膜保護劑、根除Hp等對癥治療[1],但仍有部分患者效果并不理想。近年來中醫基于整體觀念和辨證論治,在對慢性萎縮性胃炎的治療中取得了較好療效,除了常規的中藥內服外,中醫還具有外治的優勢,如采用穴位注射、針刺、艾灸等方法綜合治療CAG,其中,穴位注射具有將藥物、針刺和穴位三者作用相結合的獨特優勢,在對CAG的治療中發揮著重要作用。但目前尚無穴位注射治療CAG的Meta分析,本研究通過收集穴位注射治療CAG的隨機對照試驗進行Meta分析,通過評估療效,為今后的治療提供循證醫學證據,以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase等八個國內外數據庫,檢索時間均為建庫至2022年2月,檢索采用主題詞與自由詞結合的方式進行,中文檢索詞包括慢性萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、穴位注射、水針、穴位封閉。英文檢索詞包括:Gastritis,Atrophic【MeSh】,Chronic Atrophic Gastritis,Atrophic Gastritides,Atrophic Gastritis;acupoint injection,Hydro-acupuncture,acupuncture point injection,point injection,acupuncture injection。以PubMed為例:#1“Gastritis,Atrophic”【MeSh】;#2“Chronic Atrophic Gastritis” OR “Atrophic Gastritides” OR “Atrophic Gastritis”;#3“acupoint injection” OR “Hydro-acupuncture” OR “acupuncture point injection” OR “point injection” OR “acupuncture injection”;#4 #1 AND #2 AND #3。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗,語種不限,是否盲法不限。

1.2.2 研究對象 符合診斷標準的CAG患者,且性別、年齡、國籍均不限。

1.2.3 干預措施 對照組采用中藥、西藥、中西結合等方法治療,治療組單獨采用或在對照組基礎上應用穴位注射療法,不限制治療時限及藥物劑量、類型。

1.2.4 結局指標 臨床癥狀有效率、臨床癥狀治愈率、胃鏡檢查有效率、胃鏡檢查治愈率、病檢有效率、臨床綜合療效。

1.3 排除標準

合并心腦血管、肝、腎、內分泌和造血系統等嚴重原發性疾病及嚴重并發癥的患者;非RCT,如個案、經驗總結、綜述、動物實驗等,以及會議論文;重復發表或有明顯錯誤的文獻;無法獲得全文或文獻原始數據不完整的文獻;診斷標準/結局指標不明確或不符合。

1.4 文獻篩選和數據提取

由兩名研究者對文獻進行獨立閱讀和篩選,并提取資料,然后交叉核對,如有意見分歧,則由第三方協助判斷是否納入。先通過閱讀題目和摘要對文章進行初篩,再進一步閱讀全文進行復篩,以確定是否符合納入文獻的要求,篩選過程中嚴格遵守納入和排除標準。提取資料包括:①文獻基本信息,如題目、第一作者、發表日期等;②研究對象的基線特征、干預措施、療程和注射取穴等;③偏倚風險評價的要素;④相關結局測量指標。

1.5 質量評價

由兩名研究人員根據Cochrane手冊5.1.0獨立評價納入文獻的偏倚風險[2],包括:①隨機方案的產生;②分配方案的隱藏;③是否使用盲法;④是否存在結果數據不完整;⑤是否選擇性報告結果;⑥是否存在其他偏倚。每項條目以“低風險”“高風險”和“不清楚”進行評價。

1.6 統計學方法

運用RevMan 5.4軟件對數據進行Meta分析。

二分類變量采用相對危險度(relative risk,RR)作為效應指標,連續型變量采用均數差(mean difference,MD)作為效應指標。對各項研究數據采用χ2和I2進行異質性檢驗,當異質性較小時(P≥0.1,I2≤50%),采用固定效應模型分析;異質性較大時(P<0.1,I2>50%),采用隨機效應模型分析。P<0.05表示差異有統計學意義。當結局指標納入的文獻≥10篇時,采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初步檢索出350篇相關文獻,使用NoteExpress軟件剔重后獲得文獻1 87篇,按照納入和排除標準,逐層篩選后,本研究最終納入文獻13篇,共964例患者,包括治療組502例、對照組462例。具體文獻篩選流程,見圖1。

圖1 文獻篩選流程

圖2 偏倚風險評估

2.2 納入文獻基本特征

本研究共參考了13篇符合條件的臨床研究文獻[3-15],基本信息見表1。其中,有5篇文獻[4,7,9,12]報道了臨床癥狀有效率,有2篇文獻[4,9]報道了臨床癥狀治愈率,有9篇文獻[3-7,9-11,14]報道了胃鏡有效率,有4篇文獻[4-6,9]報道了胃鏡治愈率,有5篇獻[3,5,6,9,10]報道了病檢有效率,有4篇文獻[5,8,13,15]報道了臨床綜合療效。

表1 納入研究的基本特征

2.3 質量評價與偏倚風險評價

根據Cochrane偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評價,13篇文獻結局數據均完整,有1篇文獻明確描述了隨機方案,有12篇文獻未說明是否設置盲法,有13篇文獻未描述隱藏方案,有1篇文獻選擇性報告結果,所有文獻均不清楚是否存在其他偏倚,具體分析結果見圖 2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床癥狀有效率 共5篇文獻[4,7,9,12]報道了臨床癥狀有效率,異質性檢驗(P=0.17,I2=38%),提示各組數據間異質性較小,故采用固定效應模型合并分析,Meta分析結果顯示:治療組與對照組差異有統計學意義[RR=1.30,95%CI=(1.19,1.43),Z=5.77,P<0.000 01]。見圖3。

圖3 臨床癥狀有效率

2.4.2 臨床癥狀治愈率 共2篇文獻[4,9]報道了臨床癥狀治愈率,異質性檢驗(P=0.36,I2=0%),提示各組數據間異質性較小,故采用固定效應模型合并分析,Meta分析結果顯示:治療組與對照組差異有統計學意義,臨床癥狀治愈率更高[RR=2.34,95%CI=(1.43,3.85),Z=3.36,P=0.000 8]。見圖4。

圖4 臨床癥狀治愈率

2.4.3 胃鏡檢查有效率 共9篇文獻[3-7,9-11,14]報道了胃鏡檢查有效率,異質性檢驗(P=0.47,I2=0%),提示各組數據間異質性較小,故采用固定效應模型合并分析,Meta分析結果顯示:治療組與對照組差異有統計學意義[RR=1.22,95%CI=(1.12,1.32),Z=4.82,P<0.000 01]。見圖5。

圖5 胃鏡檢查有效率

2.4.4 胃鏡檢查治愈率 共4篇文獻[4-6,9]報道了胃鏡檢查治愈率,異質性檢驗(P=0.55,I2=0%),提示各組數據間異質性較小,故采用固定效應模型合并分析,Meta分析結果顯示:治療組與對照組差異有統計學意義[RR=1.83,95%CI=(1.19,2.81),Z=2.76,P=0.006]。見圖6。

圖6 胃鏡檢查治愈率

2.4.5 病理檢查有效率 共5篇文獻[3,5,6,9,10]報道了病理檢查有效率,異質性檢驗(P=0.84,I2=0%),提示各文獻數據間異質性較小,故采用固定效應模型合并分析,Meta分析結果顯示:治療組與對照組差異有統計學意義[RR=1.32,95%CI=(1.15,1.51),Z=4.02,P<0.000 01]。見圖7。

圖7 病理檢查有效率

2.4.6 臨床綜合療效 共4篇文獻[5,8,13,15]報道了臨床綜合療效(癥狀、體征、胃鏡、病理),異質性檢驗(P=0.74,I2=0%),提示各組數據間異質性較小,故采用固定效應模型合并分析,Meta分析結果顯示:治療組與對照組差異有統計學意義[RR=1.32,95%CI=(1.16,1.50),Z=4.30,P<0.000 01]。見圖8。

圖8 臨床綜合療效

3 討論

中醫把慢性萎縮性胃炎歸為“胃脘痛”“痞滿”“吞酸”等范疇,且大多數學者認為CAG屬胃癌前病變階段,因此,提早治療可有效逆轉其向胃癌發展,西醫治療此病大多為對癥治療,且都是內治法,較為局限,而中醫治療此病不僅可以從內治入手,還可以從外治入手,穴位注射療法能夠將藥物、穴位以及針刺有效結合起來,達到治療目的,并且具有操作簡單便捷、安全性高、療效佳、治療范圍廣等獨特優勢。目前穴位注射療法在骨傷科疾病、皮膚科疾病、呼吸系統疾病等臨床多種疾病中均有應用,在胃腸道疾病以及他病引起的胃腸反應中更是應用廣泛,劉卓豪[16]研究表明,穴位注射療法可通過對消化道提供營養支持并調節神經,從而發揮降低炎性反應、保護胃黏膜的作用。本研究Meta分析結果顯示,穴位注射不論是單獨或結合中西醫等治療,其臨床癥狀有效率、臨床癥狀治愈率、胃鏡檢查有效率、胃鏡檢查治愈率、病理檢查有效率等結局指標,均高于對照組常規的中醫治療或西醫治療,表明穴位注射有更好的臨床療效。本研究發現,在多數治療組中都將足三里作為主要的注射穴位,足三里作為足陽明胃經合穴,具有生發胃氣的作用,能夠緩解胃腸疾病癥狀,調節腸道功能?！鹅`樞》云:“合治內府,邪在脾胃,皆調于足三里。”《四總穴歌》言:“肚腹三里留?！边@都表明足三里對于治療胃腸疾病有無可替代的重要作用。主要選擇的注射藥物為黃芪注射液和丹參注射液,均是以黃芪和丹參為主要提取物的中藥制劑,現代藥理學研究表明黃芪中的有效活性成分槲皮素能夠抑制炎癥,異鼠李素可通過上調 PXR 基因的表達和抑制 MPO 基因的表達來下調炎癥因子,降低黏膜的炎癥,山柰酚可以有效下調 IL-8 基因的表達來改善胃黏膜狀態[17]。丹參中所含成分可有效改善微循環,對細胞組織具有修復或再生作用,能夠對胃腸腺體的萎縮、胃黏膜異性增生等發揮良好的治療作用[18]。不過本研究仍有一定局限性,主要在于:①本研究共納入13篇文獻,總樣本量共964例,納入文獻基數和樣本總量不大,可靠性偏低;②納入的各項隨機對照試驗文獻均為中文文獻,數據結果可能受地區影響;③本研究所選13篇文獻均未描述隱藏方案,故本研究存在選擇性偏倚的可能性;④本研究有12篇文獻未明確描述是否設置盲法,有12篇文獻未明確描述隨機方案,故本研究存在實施和測量偏倚的可能性;⑤本研究所選文獻均為二分類變量,結果較為籠統,缺乏更嚴謹詳細的研究數據;⑥CAG病程長且遷延難愈,需要長期治療,本研究最長療程為90天,缺乏長期療效的研究數據;⑦本研究入選的各文獻中對CAG的判定以及結局指標判定標準不統一,且所選的藥物、穴位、療程也不統一。以上因素可能對此次評價結果產生一定的影響。因此,本研究結果的可信度和準確性還需更多高質量的循證醫學證據進一步驗證。