化痰祛風方治療小兒痰濕證慢性咳嗽臨床觀察

白 濤

慢性咳嗽一般指咳嗽癥狀的持續時間達8周以上,且經X線胸片等影像學檢查后未發現明顯肺部疾病證據的疾病[1]。此病為內科門診常見主訴之一,病因繁多,癥狀持續可對患者的生活質量構成影響,并加重公共衛生的資源負擔。目前,慢性咳嗽的治療以對因、對癥用藥為主,常用藥品包括有止咳化痰功效的藥物以及抗生素等。但兒童疾病的診斷與用藥具有特殊性,經過度檢查后仍未能確定咳嗽癥狀的病因。抗生素濫用導致感染預防性治療的收效甚微,此類問題可直接導致誤治事件。2015年,中華醫學會發布的咳嗽診治指南首次加入中醫中藥治療內容,對部分中醫療法的價值進行了肯定[2]。探索慢性咳嗽患兒的中醫治療方法,明確此病的病因、病機,密切聯系中醫臨證思維理論與治療經驗,精準用藥,對改善兒童慢性咳嗽用藥現狀有重要價值。

中醫將慢性咳嗽歸為“久咳、久嗽”等范疇?！毒霸廊珪た人浴吩?“咳嗽之要,止惟二證。何為二證,一曰外感,一曰內傷而盡之矣”[3]。按張景岳論治咳嗽的學術思想,此病有“內傷”與“外感”兩類病因,均與肺系受病有關,主要差異在于病的起源。以外感咳嗽為例,六淫之氣由皮毛或鼻竅侵入,合于肺則為咳嗽,臨床表現以風寒、燥熱、風熱為主。此病當辨明陰陽虛實,隨證候特點調治。據報道[4,5],兒童慢性咳嗽的純虛證病例較少,痰濕內阻證、痰熱壅肺證、肝火犯肺證等居多。風為百病之長,風邪犯肺與咳嗽癥狀表現密切相關,小兒有先天伏風內潛的可能,容易因為風證引動痰濕,導致病程綿延[6]?？紤]現階段小兒痰濕證慢性咳嗽的中醫治療方案多將痰濕內阻證與風證單獨羅列,本研究采取風、痰、濕共治的診治思路,對化痰祛風方與常規西藥治療的臨床療效進行對比,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年12月在呂梁市中醫院進行治療的慢性咳嗽患兒90例為研究對象,按隨機數字表法將其分為觀察組(45例)與對照組(45例)。觀察組中,男24例,女21例;年齡3～7歲,平均(5.53±1.33)歲;病程4～8周,平均(6.20±1.47)周。對照組中,男22例,女23例;年齡3～8歲,平均(5.56±1.34)歲;病程4～8周,平均(5.80±1.29)周。2組患兒一般資料的比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:參考《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[7]制定,具體如下:①咳嗽持續時間在4～8周;②咳嗽時可見痰液,或喉中痰液不能正?？瘸?③肺通氣功能正常;④經胸部X線片檢查后未發現肺部疾病的相關征象,或僅見雙肺紋理增多。中醫診斷標準:中醫證型的診斷標準參考《咳嗽中醫診療專家共識意見(2021)》[8]制定,具體如下:①咳嗽痰多,咳聲重濁;②痰白黏膩,或稠厚,或稀薄;③因痰而嗽,清晨咳痰尤甚,痰出則咳緩;④脘腹脹滿,納差;⑤舌苔白膩,脈濡滑。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合小兒慢性咳嗽的西醫診斷標準;②符合中醫痰濕蘊肺證的診斷標準;③年齡3～8歲;④依從性良好;⑤患兒監護人知情,并簽署知情同意書。排除標準:①合并肺結核、哮喘等器質性肺系疾病;②合并嚴重原發性疾病;③對本研究涉及藥物過敏。

1.4 方法2組患者入院后均根據診斷結果給予常規對癥治療,具體包括抗感染、飲食與生活干預等。

對照組給予鹽酸二氧丙嗪顆粒(南通久和藥業有限公司,國藥準字 H20083457,規格:1.5 mg)治療。3～4歲1.5 mg/次;4歲以上2.5～3 mg/次。口服,2次/d;咳嗽癥狀較嚴重者,加用氨溴索口服液(黑龍江中桂制藥有限公司,國藥準字 H20010535,規格:100 ml∶300 mg),3～6歲2.5 ml/次,6歲以上5 ml/次,2～3次/d。

觀察組給予化痰祛風方?；痉?薏苡仁15 g,防風、蟬蛻、藿香、杏仁、茯苓、石菖蒲、瓜蔞、黃芩、地龍各9 g,姜半夏、僵蠶、膽南星各6 g,甘草3 g。隨癥加減:咳嗽嚴重者,加白前、百部各6 g;流涕、鼻塞明顯者,加辛夷花6 g,細辛3 g;痰液呈黃色、黏稠者,加象貝母3 g。炮制方法:由醫院藥房將藥物混合,并嚴格按照中藥材炮制方法制成顆粒劑,根據處方劑量標準獨立包裝,每劑藥物分2袋包裝。用法:沖服,早晚各1包。2組患者均連續治療14 d。

1.5 觀察指標中醫證候積分:治療前后,采用計分法對患兒的體征與癥狀變化情況進行記錄。主癥:觀察患兒的咳嗽次數、咳痰性質與咳嗽程度,按無、輕、中、重分別計0、2、4、6分。次癥:觀察患兒的精神狀態、食欲、腹脹情況、排便情況、舌象、脈象等,除舌脈采取獨立計分方法,其余次癥按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分?？人园Y狀及體征:治療前后,采用視覺模擬評分法(VAS)對患兒咳嗽癥狀的嚴重程度進行評價,取長度為10 cm的直線,0 cm處表示無咳嗽,10 cm處表示劇烈咳嗽,根據觀察結果在對應位置畫點,以表示患兒的咳嗽癥狀;另參考相關療效認定[9]對咳嗽體征進行量化,量化評估的主要依據為聽診結果,得分越低,則體征改善情況越好,具體標準如下:①呼吸音清,未及啰音,0分;②呼吸音粗,但未及痰鳴音,1分;③呼吸音粗,可及少量痰鳴音,2分;④呼吸音粗,且可及大量痰鳴音,3分。臨床療效:治療14 d后,對患兒的用藥效果進行主觀評價,具體標準為:①咳嗽、咳痰癥狀完全消失,肺部體征明顯好轉,則為臨床痊愈;②咳嗽、咳痰癥狀均有明顯好轉,主癥積分減少幅度≥50%,癥狀基本不影響患兒的生活,則為顯效;③咳嗽、咳痰癥狀均有好轉,主癥積分減少幅度為30～50%,癥狀對患兒生活的影響較小,則為有效;④不符合上述標準,則為無效?？傆行?(臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。免疫球蛋白:治療前后采集患兒空腹(清晨)靜脈血各5 ml,采用免疫透射比濁法檢測患兒的免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)水平。用藥安全性:記錄2組患兒用藥期間的不良反應情況。

2 結果

2.1 中醫證候積分治療后,觀察組的主癥積分、次癥積分與總積分均低于對照組(P<0.05);與治療前比,2組患兒的各積分均有改善(P<0.05)。見表1。

2.2 咳嗽癥狀及體征治療后,觀察組的咳嗽癥狀評分與體征量化結果均優于對照組(P<0.05);與治療前比,2組患兒的癥狀、體征均有改善(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床療效觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表1 2組患兒證候積分比較 (分,

表2 2組患兒咳嗽癥狀及體征比較 (分,

表3 2組患兒總有效率比較 (例,%)

2.4 免疫球蛋白觀察組的IgG、IgM、IgA水平均優于對照組(P<0.05);與治療前比,2組患兒的免疫球蛋白指標均有改善(P<0.05)。見表4。

2.5 不良反應2組患者的不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 2組患兒免疫球蛋白測定結果比較

表5 2組患兒不良反應比較 (例,%)

3 討論

咳嗽為臨床常見病證,對癥狀遷延不愈且臨床檢查未發現器質性改變證據的病例,應考慮慢性咳嗽的可能性。藥物治療是治療慢性咳嗽的主要方式,根據個體病因與癥狀選用,監測用藥過程,及時調整用藥方案,對患者的預后有積極作用。但兒童病例具有其特殊性,癥狀持續可對患兒的生活質量與機體健康構成威脅,加之病因診斷的難度較大,以及抗生素用藥的獲益較小等現實問題的存在,使得小兒慢性咳嗽的精準用藥成為咳嗽病例診治的難點。一項關于兒童用藥的調查[10]顯示,此病的用藥選擇存在多樣性,不同藥物的療效存在較大差異,兒科醫生的認識與用藥過程的監測仍有待加強。探索小兒慢性咳嗽的中醫治療方法,兼顧臨床癥狀的改善與用藥安全,對解決西醫治療此病的局限性有積極作用。

咳嗽由邪犯肺系、肺氣上逆所致,早期中醫辨證論治分為外感咳嗽與內傷咳嗽兩類,隨現代醫療技術的發展與中醫理論的逐步改進與完善,“內傷”“外感”的概念逐步淡化,注重內外合邪,探討中醫辨證論治的新思路,成為中醫研究的重要方向。目前認為,慢性咳嗽的病機主要為外感六淫邪氣、臟腑功能失調,而病程纏綿難愈,可能與后者有關[11-13]?！端貑枴た日摗吩?“五臟六腑皆有嗽,非獨在肺”。五臟六腑功能失調以及邪氣侵犯是導致咳嗽癥狀反復的重要原因,而中醫認為,小兒的臟腑相對嬌嫩,常見肺脾不足,邪氣侵犯后容易出現肺氣損傷,從而引發咳嗽癥狀?；厮菁韧嗅t辨證治療的發展,從肺脾虛弱論治此病,將止咳化痰、補脾益肺等作為治則的良方居多,經實踐驗證,療效顯著[14]。然而,傳統中醫治療方法與中藥治療經驗也存在局限性,部分咳嗽病證的治則與用藥方案,是在對應時期辨證論治經驗的基礎上,結合患者的病機、證候特點制定,隨外界環境、疾病譜以及體質狀況的變化,小兒慢性咳嗽也出現了新的治療難題。有學者認為,部分患兒癥狀久治不愈可與風邪內動有關[15]。將小兒慢性咳嗽的常見證候與風邪侵肺進行聯系,探討共治方法,有改善患兒癥狀、避免久病難愈的可能性。

本研究選擇的化痰祛風方,是以痰濕蘊肺證與風邪侵肺共治為原則,參考滌痰湯、祛風導痰湯、藿樸夏苓湯等自擬的方劑。其中,滌痰湯首載于《奇效良方》,有滌痰開竅的功效;祛風導痰湯出自《杏苑》卷三,具有祛風化痰、理氣通絡等功效,藿樸夏苓湯源自《醫原》,其主要功效為燥濕利水,對濕熱病邪有良好療效。方中的黃芩有抗炎、抗菌作用,防風與蟬蛻有化痰、祛風以及開肺等功效,杏仁可使肺氣宣降。實踐表明,本方劑對痰濕蘊肺證小兒慢性咳嗽有良好療效:與對照組比,觀察組的主癥積分、次癥積分與總積分均更低,而干預前積分結果差異無統計學意義,提示化痰祛風方在改善患兒中醫證候積分方面有良好作用;觀察組的咳嗽癥狀與體征評分均低于對照組,提示化痰祛風方可改善患兒的咳嗽癥狀;與對照組比,觀察組的總有效率更高,即化痰祛風方的整體療效優于常規西藥治療;觀察組的IgG、IgM、IgA水平均優于對照組,提示化痰祛風方在改善患兒免疫球蛋白指標方面有積極作用,但具體機制仍有待研究。此外,統計用藥過程的不良事件,2組患者的不良反應發生率差異無統計學意義,提示化痰祛風方用藥過程的安全性良好。本研究尚存在局限性,如樣本偏少,且屬于單中心試驗,結果可能存在偏倚;未對患兒的遠期預后進行跟蹤等,本組方在改善患兒體質方面是否有效果尚不明確,需后續研究進行驗證。

綜上所述,自擬化痰祛風方對小兒痰濕證慢性咳嗽有良好療效,可改善患兒的咳嗽癥狀、體征與免疫球蛋白水平,降低中醫證候積分,提升總有效率。