玫瑰痤瘡的辨證治療和用藥規律研究*

唐海燕 楊 石 王禹毅 黃富均

玫瑰痤瘡(Rosacea),又稱酒渣鼻,好發于面中部、主要累及血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[1]。臨床表現為面中部陣發性或持久性紅斑,可伴毛細血管擴張、丘疹、膿皰、刺痛、灼熱、干燥等,少數發展成鼻贅,嚴重影響患者身心健康。此病好發20～50歲中青年人[2],女性多于男性。2004年美國玫瑰痤瘡協會專委會將此病分為4型:紅斑毛細血管擴張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型。此病病因不清,可能與遺傳、紫外線、情緒、內分泌、蠕形螨、皮膚屏障等有關[3,4]。目前西醫常采用抗生素、維甲酸、抗炎等,必要時采用光電、手術和注射等方法,但藥物相關不良反應、病情反復、治療后色沉均給患者造成較大壓力。近年來中醫辨證治療在臨床療效、癥狀、檢測指標和DLQI評分等方面均取得明顯療效,且無明顯不良作用。現將近5年玫瑰痤瘡辨證論治和內治處方用藥規律相關文獻綜述如下。

1 中醫病因病機

玫瑰痤瘡屬中醫“酒齄鼻”范疇,又稱“鼻赤、肺風酒刺”等。《素問·熱論》曰:“脾熱病者,鼻先赤”。認為脾經蘊熱為其病機。祁坤《外科大成·肺風酒刺》載:“肺風由肺經血熱郁滯不行而生酒刺”。提出肺經血熱所致。《醫宗金鑒·酒渣鼻》曰:“此證生于鼻準頭及鼻兩邊,由胃火熏肺”。提出肺胃熱盛致病。古代醫家認為此病病位肺、脾、胃,病機與肺經血熱、脾經蘊熱和肺胃熱盛有關。現代醫家認為此病因素體陽熱偏盛,飲食肥甘厚味,肺胃濕熱上熏頭面,加之情緒壓力,肝郁化火,致濕熱、痰瘀阻滯經脈,郁于肌膚而發病。

2 玫瑰痤瘡的辨證論治

近年來中醫藥治療玫瑰痤瘡有諸多探索和研究,本文綜述近5年治療玫瑰痤瘡的中醫文獻(均來自中國知網、萬方、維普等數據庫的統計源及核心期刊),對其辨證治療分析如下。

2.1 按臟腑辨證分類

2.1.1 從肺或肺胃論治肺主皮毛,開竅于鼻;而胃主受納腐熟水谷和降濁。若飲食不節,煙酒過度,傷及肺胃,日久積熱上蒸于鼻。多見于紅斑毛細血管擴張型和丘疹膿皰型玫瑰痤瘡。文獻中多用枇杷清肺飲、涼血清肺散、清肺除濕湯、三黃瀉心湯加減。如萬遠芳等[5]運用涼血清肺散(生地黃、菊花、桑白皮、黃芩、丹參、凌霄花、玫瑰花、紅花、地骨皮、赤芍、枇杷葉、黃連)聯合米諾環素100 mg/d與單用米諾環素對照,治療8周,治療組總有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義。閔仲生[6]認為肺胃蘊熱證多見于紅斑毛細血管擴張型玫瑰痤瘡,治宜清泄肺胃積熱,方選枇杷清肺飲加減。張添龍等[7]用自擬柏芩解毒利濕湯(黃芩、金銀花、苦參、白鮮皮、桑白皮、生地黃、薏苡仁、赤小豆、山藥、甘草)聯合激光治療肺胃熱盛型玫瑰痤瘡2個月,與單純激光照射對照,總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.1.2 從脾或脾胃論治因過食肥甘,脾胃濕熱上犯鼻面而致,多見于丘疹膿皰型玫瑰痤瘡。文獻中多用黃連解毒湯、除濕胃苓湯、芩連平胃散、甘露消毒丹加減。如曲劍華[8]采用涼血五花湯合清熱除濕湯加減治療脾胃濕熱型玫瑰痤瘡,清利濕熱、涼血解毒,每獲良效。陳春妹[9]運用十味消痤方(蒲公英、金銀花、紫花地丁、野菊花、石膏、當歸、天葵子、紅花、茵陳、大黃)聯合康復新液+奧硝唑口服治療玫瑰痤瘡4周,療效及DLQI評分、皮膚紅斑指數均顯著優于對照組(康復新液+奧硝唑)。

若素體脾陽虛,水飲內停,郁久化熱,上沖于肺,下迫腸道,歐陽衛權[10]和汪晴等[11]據《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》:“咳逆,倚息不得臥,小青龍湯主之……用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛……嘔者復內半夏以去其水……若面熱如醉,加大黃利之”。選用苓甘五味姜辛夏杏大黃湯溫化里飲、清熱導滯,治療脾陽不足、水熱上沖,取得顯著療效。

2.1.3 從肝論治因現代生活情緒、壓力等,致肝郁化火,上熏面部。文獻多用丹梔逍遙散、柴胡舒肝散、四逆散、化肝煎加減。王云等[12]認為玫瑰痤瘡患者多有肝郁,認為肝郁為此病核心病機,治以疏肝清火,予化肝煎加減,常獲良效。袁俊英等[13]用加味逍遙散聯合多西環素治療玫瑰痤瘡8周,與單純使用多西環素對比,可顯著提高療效。

2.1.4 從腎論治因陰寒內盛,元陽虧虛,腎水虛寒,不能潛藏,導致虛陽上浮,臨床表現:面部灼熱,畏寒肢冷,小便清長,大便溏,舌紅苔薄白,脈沉細無力。田黎明等[14]用潛陽封髓丹加味(附片、砂仁、黃柏、龜板、生龍骨、生牡蠣、白茅根、凌霄花、雞冠花、浮萍、茯苓皮、甘草、紅花)治療虛陽上浮型玫瑰痤瘡8周,與多西環素膠囊對照,治療組在臨床療效、癥狀(紅斑、灼熱)和實驗室檢查(皮膚CT示:棘層灶狀水腫、真皮乳頭炎性細胞浸潤)均優于對照組(P<0.05)。

2.2 從氣血津液辨治

2.2.1 從血熱血瘀論治此病初發為血分有熱,火熱之邪迫血妄行,血溢脈外而成瘀血,治療多選用涼血五花湯、皮炎湯、涼血四物湯、桂枝茯苓丸加減。如楊桂蓮等[15]用皮炎湯(金銀花、生地黃、白茅根、白鮮皮、生石膏、赤芍 、黃芩、連翹、知母、牡丹皮、竹葉、甘草)治療玫瑰痤瘡4周,可明顯提高療效,改善臨床癥狀。韓玲玲等[16]放血拔罐結合涼血活血湯(丹參、赤芍、牡丹皮、紫草、白茅根、板藍根、生地黃)治療玫瑰痤瘡,與米諾環素比較,總體療效改善明顯。

2.2.2 從痰瘀互結論治久病氣機郁滯,氣滯則血瘀,同時水谷精微輸布失調,聚液成痰,痰瘀互結,此型多見于鼻贅型玫瑰痤瘡,常用桃紅四物湯、通竅活血湯、大黃蟄蟲丸加減。如楊志波自擬克玫Ⅳ號(桃仁 、紅花 、赤芍 、川芎、當歸、浙貝母、夏枯草、陳皮、皂角刺、甘草)活血化瘀,軟堅散結,全方著眼“通”字,通則氣血行,瘀結散,痰濕消,為治療此證之根本[17]。

2.2.3 從氣陰兩虛或陰虛內熱論治黃鶯教授和陳明嶺教授認為多飲熬夜過勞等不當生活作息傷及陰液,病程日久,耗傷氣血津液,久則化生內熱,且久病可致氣血不足,無力驅邪外出,使熱、瘀、痰等有形之邪,阻滯肌膚而發[18,19]。黃鶯教授選用自擬二黃二子湯(黃芪、生地黃、女貞子、枸杞子)作為基礎方,治以益氣養陰,臨證根據不同兼證加味使用[18]。陳明嶺教授用玄麥二至丸合涼血消風散加減滋陰清熱,涼血止癢,以養陰之法,以滋養陰液,內熱自除[19]。

3 近年來內治處方用藥規律分析

處方來源于近5年公開發表治療玫瑰痤瘡的內治處方(文獻來源同上),共計36篇參考文獻[5-40],處方55首,涉及129味中藥,共計用藥次數569味次。

3.1 玫瑰痤瘡內治處方用藥分類所有中藥根據中藥學相關教材分類排序,統計各類中藥出現的頻次和頻率(頻次/累計用藥次數),玫瑰痤瘡內治處方中以清熱藥、補虛藥、活血化瘀藥最為常用。這與玫瑰痤瘡常治以清熱涼血、活血化瘀,且臨床表現為面部潮紅、毛細血管擴張、灼熱相符合。其中補虛藥中甘草用藥達25次,分析處方,甘草均為使藥以調和諸藥,并非補脾益氣功效。前5類中藥排序見表1。

3.2 玫瑰痤瘡內治處方清熱類中藥分類根據表1中擬出的清熱類藥再行具體分類,清熱類中藥以清熱涼血藥使用頻率最高,可見玫瑰痤瘡中醫內治中,清熱涼血治法體現此病重要治則,且被臨床廣泛使用。將使用頻次及頻率統計見表2。

表1 玫瑰痤瘡內治處方用藥分類表

表2 玫瑰痤瘡內治處方中清熱類中藥分類表

3.3 核心藥物通過對玫瑰痤瘡內治處方進行統計,找出高頻使用藥物并進行分析,發現此病用藥規律性。在55首方劑中,單味中藥使用頻率排序前10 (包括使用頻率相同者,共16味)的頻次和頻率。除清熱類藥物在玫瑰痤瘡治療中廣泛使用外,花類藥物亦為高頻使用,其中幾乎涵蓋趙炳南老先生所創制的涼血五花湯(凌霄花、紅花、玫瑰花、野菊花、雞冠花)。趙老認為花性輕揚,尤善治面部紅斑類疾患,本方治以涼血活血、清熱解毒,每獲良效。見表3。

表3 玫瑰痤瘡內治處方核心藥物

3.4 玫瑰痤瘡中醫辨證分型通過對治療玫瑰痤瘡的36篇文獻所涉及的55次臨床證型進行統計分析,發現以下證型分布規律,雖然各醫家對此病辨證分型有所不同,但55次臨床證型可歸納為13個,其中以肺胃蘊熱、血熱血瘀、肝郁血熱3種證型最常見。且有23個證型中提及血熱血瘀的證候特征。因此,此病治療多以清宣肺胃郁熱、涼血活血,又因發于面部,好發女性,反復纏綿。葉天士《臨證指南醫案》曰:“女子以肝為先天”,強調女性疾病重視調肝,肝郁日久易生熱化火,故郁熱亦為此病關鍵病機。見表4。

表4 玫瑰痤瘡中醫辨證分型表

4 小結

玫瑰痤瘡發病逐年增加,發病機制復雜,且研究發現與帕金森病、潰瘍性結腸炎、I型糖尿病等密切相關[41],故此病越加受到重視。中醫學從整體觀念為基礎,施行個體化診療,辨證治療,充分發揮中醫藥的優勢。

近年來中醫辨證治療玫瑰痤瘡多從臟腑辨證,在臨證中與八綱辨證、氣血津液辨證相結合。同時應用局部皮損與整體辨證,結合情志與體質辨治為患者提供個性化防治方案。文獻中也有聯合中醫外治、西藥及物理化學技術,中西結合優勢互補,為玫瑰痤瘡提供更經濟、簡便、高效治療方法。

對臨床證型和方藥分析發現,此病臨床以肺胃蘊熱、血熱血瘀、肝郁血熱3種證型最為常見,且血熱血瘀證候特征極為普遍,所以治療上常以枇杷清肺飲合涼血五花湯加減以清宣肺胃郁熱、涼血活血。加之現代社會生活方式、飲食結構和緊張壓力的影響,使情志因素(即郁證)在此病的發生中舉足輕重,基于“肝喜條達惡抑郁”的理論基礎,調暢氣機、疏肝解郁,同時注重清熱涼血藥物的使用,此治法被臨床廣泛認可使用。在臨證中,諸多醫家仍強調脾胃的顧護,不可過用苦寒之品,以防寒涼傷及脾胃,影響后天之本的氣血生化和水液運化功能。

目前相關的臨床研究仍存在一些問題,如中醫藥治療此病的機制尚不明確;臨床療效觀察多以中藥聯合西藥(或外治)對照單純西藥(或外治),其中藥的具體作用機制不能有效闡釋;缺乏長期的隨訪觀察以明確中醫藥安全性和復發率等。綜上,應進一步探尋治療玫瑰痤瘡的有效方藥,并研究其具體作用機制及靶點,不斷探索治療玫瑰痤瘡的理論和臨床研究,提升中醫藥對玫瑰痤瘡的防治作用。