安徽省蚌埠市二甲以上醫院彌漫性血管內凝血患病情況及影響因素分析*

徐靜怡 張小楠 趙云霞 葛榮靖 張浩然 趙士弟

1 蚌埠醫學院臨床醫學院,安徽省蚌埠市 233000;2 蚌埠醫學院病理生理學教研室; 3 蚌埠醫學院第一附屬醫院

彌漫性血管內凝血(DIC)嚴重時可致多器官功能障礙(MODS),臨床上具有復雜多變、病情危重、死亡率較高[1]的特點,其發生發展過程及危害程度與凝血、抗凝、纖溶等多環節病理變化有關。目前國內外有關DIC的流行病學研究較少,本課題組針對2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫院收治住院患者中DIC的發病和死亡人數、DIC患者的主要病因、病死率及病死相關影響因素等進行了回顧性調查研究分析,旨在挖掘其內在聯系,提高DIC的治愈率及搶救成功率,報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫院中收治的 DIC患者。

1．2 臨床資料收集 (1)記錄醫院收治住院人數及死亡人數,DIC的發病數和死亡人數及其主要原發病。(2)一般情況：性別、年齡、入院原因、日期、住院天數、轉歸(治愈、好轉和死亡)等。(3)采用2001年ISTH SSC DIC專業委員會及《彌散性血管內凝血診斷中國專家共識(2017年版)》修訂的DIC診斷標準。記錄DIC確診時間,累及器官功能障礙情況,患者血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、凝血酶凝固時間以及活化部分凝血活酶時間等指標。(4)病死統計均為住院死亡和放棄治療自動出院者。

1．3 統計學方法 所有數據用SPSS22.0軟件進行統計分析,采用χ2檢驗分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫院共收治住院患者1 135 906例,死亡8 035例,病死率為0.71%。住院患者符合DIC診斷標準的共319例,占比為0.03%,DIC患者中死亡186例,總病死率為58.31%。近5年內收治患者及DIC發生情況,見表1。

表1 安徽省蚌埠市4所二甲以上醫院住院病人及DIC發生情況

2.2 DIC病因 感染性疾病最常見占67.71%(216/319),其他依次為創傷、腫瘤、產科意外。 感染性疾病DIC病死構成比64.52%(120/186),病死率55.56%(120/216),見表2。

表2 319例DIC病因的構成比及病死率

2.3 DIC合并器官功能障礙數目 DIC患者死亡率與合并器官功能障礙的數目明顯相關。單純DIC,無器官功能障礙的病死率為17.39%(4/23),DIC患者合并器官功能障礙中,以呼吸功能障礙66.46%(212/319)和腎功能障礙62.70%(200/319)的發生頻率最高,其他依次為肝臟功能障礙38.67%、心功能障礙34.67%等。隨著DIC合并器官功能障礙數目增多,患者的病死率亦增高,見表3。

表3 319例DIC患者病死率與器官功能障礙的關系

3 討論

以往DIC缺乏統一明確的診斷依據,加之臨床醫生對DIC認識不足,職業敏感性不夠,報道較少。2001年國際血栓形成與止血法學會提出了新的DIC診斷標準[1-2],2017年中華醫學會血液學分會血栓與止血學組結合國情達成了對DIC診斷共識的標準診斷制定[3],現應用此診斷系統基本可以滿足臨床的需求。本研究中近5年安徽省蚌埠市4所二甲以上醫院DIC的患者占同期住院患者的0.03%,5年來收治DIC患者的數量變化不大,可能與普通科室臨床醫生對DIC的重視程度不足有關。本調查中兒科患兒占比增加,且死亡率明顯低于其他科室,其原因可能是由于加強了對醫生相關培訓學習,提高了兒科醫生對DIC的認識,對DIC做出早期的檢測和預防,及時進行有效治療。

本課題組對DIC原發病因調查資料表明,感染性疾病是最常見病因,占67.71%,其次是創傷、腫瘤、產科意外等,分別占比為11.91%、9.09%和5.33%,感染與其他病因有顯著性差異 (P<0.05)。這與文獻報道研究相似,感染、膿毒等導致大量炎癥介質的釋放是機體損傷的主要機制之一[4-5],其通過損傷血管內皮細胞,激活凝血酶,促進DIC的形成[6],加重了微循環障礙和組織細胞的缺血缺氧,是DIC和MODS發生發展的重要機制[7]。膿毒癥發展為膿毒性休克,并發DIC可高達70%左右,也是決定患者預后的關鍵環節[8-9]。本調查研究表明2018年1月—2022年10月安徽省蚌埠市4所二甲以上醫院中收治DIC患者總病死率為58.31%,2021年最高,達66.67%,且5年來D1C患者死亡率無明顯下降,感染和非感染疾病病死率差異無顯著性。DIC發病迅速且病情復雜,病死率報道不一。本調查研究表明DIC的病死率與患者器官功能障礙數目緊密相關,患者一旦發展為MODS,則搶救治療變得異常困難,病死率極高。因發生DIC的病理生理過程早期可引起外源性和內源性凝血系統的過度激活,抗凝和纖溶系統抑制,處于高凝狀態,造成微血管內大量微血栓形成。此期臨床癥狀不明顯,易被忽視。微血栓阻塞局部微循環,會導致相應器官缺血壞死,發生器官功能障礙。本研究表明,DIC的病死率與器官發生功能障礙數目呈正相關,2個及以上器官功能障礙者與單純DIC患者死亡率有顯著性差異 (P<0.05)。器官功能障礙可表現肺、腎、肝及循環功能的障礙,其中肺和腎功能障礙是導致患者死亡的常見原因。DIC凝血導致器官障礙的數目越多,患者預后越差,病死率越高。因此早期診斷和早期干預治療是降低MODS發生的重要措施和手段[10]。

DIC發病率不高,但病死率極高,且近年來病死率并沒有明顯下降。既往由于條件所限,認識不足,臨床上常在患者出現廣泛的出血時才考慮DIC,而此時DIC已發展為消耗性低凝期甚至纖溶期,即發展為DIC中晚期,錯失治療最佳時間窗,治療效果差,病死率高,所以DIC的轉歸與早期診斷和早期治療有密切關系。只有提高對DIC的認識,警惕引起DIC的各種常見病因,尤其控制感染,阻斷失控的炎癥反應,才能減輕或延緩其發生發展過程。臨床治療不應該僅局限于凝血異常本身,還應重視對其他臟器及細胞的保護,才可以有效地避免MODS發生,改善DIC患者的預后,降低患者死亡率,提高搶救成功率以及疾病的治愈率。