音樂療法聯(lián)合四級(jí)鍛煉預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄的效果分析

張文靜 呂琳琳

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 1 麻醉復(fù)蘇室 2 重癥醫(yī)學(xué)科,山東省濟(jì)南市 250012

由于機(jī)械通氣與正常呼吸的差異,通氣中會(huì)造成患者機(jī)體應(yīng)激排斥、心理焦慮、認(rèn)知障礙等癥狀,易誘發(fā)患者譫妄,譫妄發(fā)生概率為50%以上[1-2]。譫妄是一種急性腦綜合征,臨床癥狀為認(rèn)知障礙、意識(shí)不清、行為無章、注意力下降、情緒波動(dòng)等,嚴(yán)重影響治療依從性和治療效果。音樂療法屬于物理能量療法,通過聲波、律動(dòng)、節(jié)奏、聲壓等引起患者組織細(xì)胞和諧共振,影響患者的腦電波、心率等,起到安撫情緒、舒緩認(rèn)知障礙、調(diào)節(jié)身心的作用[3-4]。本研究應(yīng)用音樂療法聯(lián)合四級(jí)鍛煉預(yù)防重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月—2022年5月我院出現(xiàn)重癥肺炎患者300例作為觀察對(duì)象,開展回顧性分析,根據(jù)干預(yù)方式的不同劃分為對(duì)照組(140例)和觀察組(160例)。觀察組中男98例,女62例,平均年齡(50.68±11.42)歲,平均病程(6.38±2.68)d,平均APACHE-Ⅱ評(píng)分(25.69±5.34)分,平均GCS評(píng)分(7.30±3.41)分;對(duì)照組中男86例,女54例,平均年齡(50.56±11.35)歲,平均病程(6.24±2.20)d,平均APACHE-Ⅱ評(píng)分(25.39±5.32)分,平均GCS評(píng)分(7.29±3.26)分。兩組患者在性別、年齡、病程、誘因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)確診。(2)年齡≥18歲。(3)機(jī)械通氣時(shí)長≥24h。(4)符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：譫妄是以基線心理狀態(tài)的損害或變化,意識(shí)喪失或思維紊亂或意識(shí)水平的變化,導(dǎo)致腦功能障礙急性發(fā)作為特征的一個(gè)綜合征。臨床診斷特點(diǎn)：(1)注意力損害：不集中、遵循指令難、不能正常溝通;(2)記憶力受損：時(shí)間空間定向力差,短時(shí)記憶受損;(3)思維混亂：思維散漫、奔逸、贅述;(4)意識(shí)變化明顯：1d內(nèi)思維波動(dòng),感知障礙,晝輕夜重。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者;(2)并發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)疾病、認(rèn)知障礙疾病者;(3)并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性腦損傷或嚴(yán)重昏迷者;(4)嚴(yán)重免疫功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均開展機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理,包括呼吸通道清潔、定期翻身拍背、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物管理、靜脈血栓預(yù)防性按摩、吸痰排痰護(hù)理等。

對(duì)照組采用四級(jí)鍛煉。主要內(nèi)容如下：一級(jí)活動(dòng),對(duì)肌力0～1級(jí)患者,每2h翻身拍背,順逆時(shí)針交替按摩四肢肌群,上下午各一次腳踏板活動(dòng)訓(xùn)練,首次訓(xùn)練時(shí)間為15min,而后根據(jù)患者耐受性逐漸延長時(shí)長;二級(jí)活動(dòng),對(duì)肌力2～3級(jí)且清醒患者,每天半臥位開展踝泵運(yùn)動(dòng)、手指握力運(yùn)動(dòng)、抬腿運(yùn)動(dòng)等;三級(jí)運(yùn)動(dòng),對(duì)于肌力3及以上患者且清醒者,引導(dǎo)患者主動(dòng)開展四肢活動(dòng)并對(duì)患者施加反向阻力,促進(jìn)患者抗阻力關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng);四級(jí)訓(xùn)練,對(duì)于四肢正常且清醒患者,引導(dǎo)患者開展床下運(yùn)動(dòng),由床沿坐起運(yùn)動(dòng)向行走運(yùn)動(dòng)過渡,每日至少進(jìn)行2次,每次運(yùn)動(dòng)15min以上。訓(xùn)練中注意對(duì)患者三管維護(hù)和固定,并評(píng)價(jià)患者體征,以便針對(duì)性開展治療和護(hù)理。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂療法,內(nèi)容如下：(1)選樂。音樂療法是根據(jù)患者的興趣、文化、性格、職業(yè)等情況采取的音樂療法,選取中醫(yī)五行音樂作為療法,以角(如《春江花月夜》《棗園春色》等)、徵(《喜洋洋》《花好月圓》等)、宮(《禪院鐘聲》《寒江殘雪》等)、商(如《二泉映月》《男兒當(dāng)自強(qiáng)》《黃河大合唱》等)、羽(《出水蓮》《沉醉東風(fēng)》等)五音音樂,對(duì)應(yīng)五行,即木、火、土、金、水,疏導(dǎo)患者的怒、喜、思、憂、恐五志。(2)施樂。囑咐患者及其家屬在患者排空大小便之后,選取合適體位,放松心態(tài),為患者播放五行音樂,引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸、放松身心、進(jìn)入意境,音量設(shè)定為20～40dB,循環(huán)播放,播放30min/次,3次/d,早、中、晚各播放1次。療程均為2周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床指征、譫妄情況、心態(tài)情況、睡眠質(zhì)量等情況。譫妄采用ICU譫妄評(píng)估量表(CAM-ICU) 進(jìn)行評(píng)估,分別從精神狀態(tài)突然改變或起伏不定、注意力散漫、思維無序、意識(shí)變化程度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定。譫妄睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估,總分范圍為0～21分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。病癥情況采用急性生理與慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)進(jìn)行評(píng)估,總分為0～71分,分?jǐn)?shù)越高情況越嚴(yán)重。情緒采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估,總分均為100分,分?jǐn)?shù)越高,癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 臨床指征情況 觀察組鎮(zhèn)痛藥使用、鎮(zhèn)靜藥使用、身體約束、入住ICU時(shí)長、機(jī)械通氣時(shí)長、住院時(shí)間均要低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指征情況對(duì)比

2.2 譫妄情況 觀察組譫妄首次發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組譫妄情況對(duì)比

2.3 SAS、SDS評(píng)分情況 干預(yù)前,兩組SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,且觀察組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SAS、SDS評(píng)分情況對(duì)比分)

2.4 RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ情況 干預(yù)前,兩組RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組RCSQ、APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組,而GCS評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ情況對(duì)比分)

3 討論

老年人由于腦組織退化、神經(jīng)細(xì)胞凋亡、腦血流量減少等,加之機(jī)體代謝緩慢、機(jī)械通氣耐受減弱、頻繁吸痰的排斥感,導(dǎo)致發(fā)生譫妄概率更高,高達(dá)80%以上,遠(yuǎn)高于非老年重癥肺炎(60%)。觀察組首次發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組,對(duì)照組增多型、減少型、混合型譫妄發(fā)生率均高于觀察組。因?yàn)樗募?jí)鍛煉通過循序漸進(jìn)的生理特點(diǎn),可幫助患者恢復(fù)四肢活動(dòng),恢復(fù)患者認(rèn)知力和注意力,而音樂對(duì)患者心率、腦供血等循環(huán)起到刺激、共振的效果,可有效緩解其情緒變化,提高其的自我認(rèn)知、自我管理的能力[6]。

本文中,觀察組鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥使用及身體約束等情況均低于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物的使用會(huì)損傷患者神經(jīng)系統(tǒng),影響患者認(rèn)知,阻礙患者意識(shí)蘇醒,增加譫妄的發(fā)生率,且觀察組SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組。因?yàn)閼?yīng)用四級(jí)鍛煉可有效促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)心肺功能,促使大腦供血供氧增加,輔助音樂療法,可有效促進(jìn)患者在運(yùn)動(dòng)中釋放多肽物質(zhì)——內(nèi)啡肽,從而刺激機(jī)體產(chǎn)生興奮、愉悅等良性情緒體驗(yàn),有效減少入住ICU時(shí)長、機(jī)械通氣時(shí)長等,有助于患者康復(fù),減少譫妄的發(fā)生。觀察組患者的GCS評(píng)分高于對(duì)照組,且APACHE-Ⅱ評(píng)分低于對(duì)照組,這是因?yàn)樗募?jí)鍛煉均對(duì)患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能有積極影響,而音樂療法通過節(jié)奏、旋律、聲音等直接借聽里通道作用于大腦,對(duì)大腦腦電波、供血供氧等方面產(chǎn)生積極影響。由于本研究屬于單樣本研究,結(jié)果可能存在偏移,還需多中心、大樣本進(jìn)一步佐證。

綜上所述,音樂療法聯(lián)合四級(jí)鍛煉可減少重癥肺炎機(jī)械通氣患者譫妄,改善臨床癥狀,減少不良情緒,促進(jìn)患者睡眠,加快患者康復(fù)進(jìn)程。