ACS患者的碎裂QRS波特征分析及其對惡性心律失常的預測價值*

梁美琴 鄧月娟

廣東省江門市新會區人民醫院 529100

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,主要包括ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不穩定型心絞痛。急性心肌缺血事件發生以后可出現多種并發癥,包括惡性心律失常(Malignant arrhythmia,MA)、機械功能障礙、血栓性并發癥及心肌梗死后綜合征,其中MA是ACS患者院內死亡及出院1年后死亡的危險性因子[1]。因此,加強ACS患者MA的早期識別、診斷、預測,并開展積極的治療與預防,對于改善ACS患者的預后結局有一定的效果。目前,臨床有多種有創及無創檢查對MA進行早期預測及風險評估,以電生理檢查為代表的有創檢查費用高、風險大,限制了其在臨床的使用價值[2]。心電圖是識別心臟風險事件的重要無創檢查方式,具有廉價、方便、快捷等優勢。碎裂QRS波(fragmented QRS complexes,fQRS)在國內外被廣泛應用于心肌梗死、心力衰竭、冠心病患者心臟風險事件評估及預后預測,并顯示了積極成效[3]。本研究分析了ACS患者fQRS特征及其對MA預測的價值,旨在為ACS患者的治療及MA預警提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院倫理學會批準及認可,患者知情并同意。將我院2021年4月—2022年7月接收的ACS患者150例作為研究對象,其中男106例,女44例;年齡40～88歲,平均年齡(68.50±8.42)歲;吸煙48例,飲酒33例;基礎疾病：高血壓 69例,高脂血癥34例。納入標準：(1)均符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[4]中的相關診斷標準;(2)臨床資料完整。排除標準：(1)陳舊性心肌梗死患者;(2)心臟外科手術、心臟起搏器置入者;(3)風濕性心臟病、先天性心臟病(房間隔、室間隔缺損)及心肌病等心臟疾病者;(4)伴全身嚴重感染、膿毒癥、惡性血液系統疾病者;(5)慢性肝腎功能不全、嚴重電解質紊亂患者;(6)嚴重甲狀腺功能亢進或減退患者。

1.2 方法

1.2.1 fQRS診斷：患者入院前及入院后24h內行靜息常規12導聯心電圖,包含6個胸導聯(V1～V6)和6個肢體導聯(Ⅰ～Ⅲ及aVR、aVL、aVF)。心電圖導聯的放置參考《臨床心電圖學》[5]的相關標準,其中Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯對應左心室下壁導聯;Ⅰ、aVL、V6的對應左心室側壁導聯;V1、V2對應室間隔;V3～V6對應左心室前壁。參考Das等制定的關于fQRS診斷標準：(1)冠狀動脈供血區域存在連續2個或2個以上的導聯呈現三相波或多相波;多相波存在R波或S波的多個切跡或頓挫,三相波呈RSR’型,可伴多種不同形態的變異;(2)伴或不伴有Q波,Q波可存在單個或多個切跡或頓挫;(3)排除束支傳導阻滯及心室內阻滯后,QRS波時限≤120ms;若QRS時限>120ms時,則QRS波群中出現≥2個切跡對的R波或S波。同時符合上述3個診斷標準后,被認為存在fQRS。將存在fQRS的ACS患者納入fQRS組,無fQRS納入Non-fQRS組,分析fQRS檢出率及fQRS在不同部位檢出情況。由2名心電圖診斷經驗>5年的醫師診斷,意見一致時為最終診斷意見,意見不一致時協商后確定最終意見。

1.2.2 MA診斷：患者入院后2～5d內行24h動態心電圖檢查。根據患者24h動態心電圖等心電監測記錄MA發生情況。MA的診斷參考2018年美國心臟協會復蘇和心血管急救指南中關于惡性心律失常的診斷標準[6],包含室性心律失常(Ⅱ級以上的室性早搏、室性心動過速、心室顫動)、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征等,各種類型MA可單獨或合并其他類型同時出現。室性早搏根據Lown分級規則分為6個級,0級：無室性早搏;Ⅰ級：定性早搏<2次/min,或室性期前收縮次數<30次/h;Ⅱ級：定性早搏≥2次/min,或室性期前收縮次數≥30次/h; Ⅲ級：多源性室性期前收縮;Ⅳ級：成對的室性早搏或連續3個或3個以上的室性早搏;Ⅴ級：R波落在T波上的室性早搏。病竇綜合征診斷標準：(1)心率下降：24h總心率<8.0×104次,最慢心率低于40次/min,最快心率低于90次/min;(2)心律失常：竇性停搏>2s、慢—快綜合征或雙節病變。由上述2名心電圖醫師進行MA的診斷和統計,協商確定最終意見。

1.3 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件,計數資料采用[n(%)]表示,若理論頻數(T)≥5.0,采用χ2檢驗;若1≤T<5采用校正χ2檢驗;若T<1,采用Fisher精確概率法;fQRS預測MA的價值采用ROC曲線分析,計算曲線下面積(AUC)及置信區間,AUC介于0.5～1之間,AUC越大代表診斷效能越好,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ACS患者fQRS的特征分析 150例ACS患者中共檢出fQRS者48例,檢出率32.00%;無fQRS(Non-fQRS組),共102例,占68.00%。fQRS出現區域包含左心室下壁18例(37.50%)、左心室側壁7例(14.58%)、左心室前壁10例(20.83%)、下壁+側壁4例(8.33%)、下壁+前壁5例(10.42%)、側壁+前壁3例(6.25%)、室間隔1例(2.08%)。

2.2 fQRS組與Non-fQRS組ACS患者MA檢出率比較 150例ACS患者共檢測MA 54例,占36.00%。伴fQRS組在Ⅱ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級室性早搏、室性心動過速及總MA檢出率高于Non-fQRS組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 fQRS組與Non-fQRS組ACS患者的MA檢出率比較[n(%)]

2.3 fQRS對ACS患者MA預測價值分析 根據患者24h動態心電圖等心電監測記錄MA發生情況,fQRS預測ACS患者MA 的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度分別為51.85%(28/54)、79.17%(76/96)、58.33%(28/48)、74.51%(76/102)、69.33%(104/150),AUC及95%置信區間為0.624(0.529～0.719),P=0.012。見圖1。

圖1 fQRS對MA預測的ROC曲線

3 討論

fQRS 與心臟性猝死和反復發作的心血管事件發生率和死亡率有關,ACS患者存在纖維組織包裹的呈島狀分布的存活心肌,上述區域心電活動功能急劇下降,但具備電傳導作用,fQRS是因為殘留的島狀心肌和心肌疤痕纖維化引起的非均勻除極所引起。朱平輝等[7]對8 672例社區人群的fQRS檢測分析發現,fQRS檢出率為21.49%,其中下壁、前壁和側壁檢測到的fQRS檢出率最高。寧麗君等[8]納入了1 000例ACS患者與1 000例健康人群,ACS患者中fQRS檢出率為59.1%,健康人群中fQRS檢出率為9.8%,ACS患者fQRS檢出率顯著高于健康人群。本研究150例ACS患者經12導聯靜息常規心電圖檢測后,fQRS檢出率為32.00%,低于寧麗君等[8]對ACS患者的檢出率,原因可能與不同地區fQRS檢出率差異、影像學診斷技巧等因素有關。本組150例ACS患者中fQRS出現部位以左心室下壁、前壁及側壁為主,與既往研究發現的前降支支配區域fQRS出現概率高的結論有所不同[9],說明本組ACS患者心室非同源性除極引起的fQRS主要以下壁、前壁及側壁為主。

ACS是常見的急危重癥,報道[10]顯示全球每年約700萬人死于ACS,約50.0%的死因與ACS急性并發癥(惡性心律失常、心力衰竭、低血壓性休克、心臟破裂、栓塞等)有關。fQRS可用于ACS、冠心病患者預后預測,對各類心血管疾病的診斷及心血管不良事件有良好的診斷價值。Cho等[11]研究發現,fQRS在診斷心肌缺血的敏感度、特異度分別為32.0%、77.9%。蘇海霞等[12]研究發現fQRS與左心室射血分數呈顯著的負相關性(r=-0.030,P=0.029),與左心室收縮末期容積呈顯著的正相關性(r=0.042,P=0.026),fQRS對預測左心室重構有一定的價值。左心室重構可加劇心肌缺血狀態,心肌細胞中相關電解質循環紊亂,誘發離子電流及信號轉導出現改變,并可能通過2期折返導致惡性心律失常。Attachaipanich等[13]納入452例STEMI患者,MA檢出率為46.67%,伴fQRS的STEMI患者MA發生風險是無fQRS患者的1.60倍。高德全等[14]研究發現,伴fQRS的急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后死亡率為7.48%,顯著高于不伴fQRS患者的0.94%;伴fQRS的心源性病死率為5.61%,顯著高于不伴fQRS患者的0.94%。本研究顯示,150例ACS患者中檢測MA發生率為36.00%,且伴fQRS的ACS患者MA檢出率顯著高于Non-fQRS組。說明ACS患者伴fQRS的惡性心律失常發生率高于不伴fQRS的患者。fQRS是因為心肌去極化異常所引起,fQRS與MA的確切關聯尚未完全明確,心肌纖維化、冠脈病變、心肌疤痕等可引起心肌耗氧量增加、側支循環不良,引起心肌缺血、壞死,導致心肌心電活動非同步增加,室性期前收縮頻率增加,導致MA。本研究顯示fQRS預測ACS患者出現MA的敏感度、特異度分別為51.85%、79.17%,AUC為0.624。說明fQRS對預測ACS患者MA有一定的指導價值,可用于ACS患者MA的風險警示,可能有助于ACS患者MA處理提前預防及應對。

綜上,本組150例ACS患者fQRS檢出率為32.00%,fQRS出現區域以左心室下壁、前壁及側壁為主;伴fQRS的ACS患者在Ⅱ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級室性早搏及總惡性心律失常檢出率高于不伴fQRS的ACS患者,fQRS在預測ACS患者惡性心律失常有一定的參考價值。本研究的局限性在于樣本數量較少、單中心研究,相關結論仍需擴大樣本確定;此外,ACS患者fQRS與惡性心律失常的關聯尚需進一步研究確定。