低分子肝素聯合丙種球蛋白輔治兒童重度腺病毒肺炎療效分析

李瑞杰 李俊華 田鐘元

1 河南省西華縣中醫院兒科 466600; 2 周口市中醫院兒科

重度腺病毒肺炎(Severe adenovirus pneumonia,SAP)是一種多發于6個月以上兒童的呼吸系統疾病,由人腺病毒侵襲呼吸系統引起,臨床癥狀主要表現為胸悶、喘憋、持續性高熱等,若未及時治療,易并發肺不張、呼吸衰竭等,威脅患兒生命安全[1]。目前,臨床治療SAP尚無特效藥物,主要以抗炎、抗病毒治療為主,其中丙種球蛋白被廣泛應用于SAP臨床治療中,可通過抗感染、改善機體免疫調節功能,緩解臨床癥狀,但單獨使用療效較為單一[2-3]。低分子肝素可通過抑制炎性因子釋放,減輕肺組織炎癥損傷,還可有效改善全身微循環障礙,從而進一步促進病情改善[4]。但臨床尚缺乏低分子肝素聯合丙種球蛋白治療SAP的研究報道,基于此,本文選取我院收治的SAP患兒86例,旨在探討兩者聯合治療的有效性及對各指標的影響,以為臨床研究提供相應參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準,以2020年1月—2021年1月我院收治的86例SAP患兒為觀察對象,采用隨機數字表法將其分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。對照組中男28例,女15例,年齡6個月～10歲,平均年齡(5.95±1.27)歲;病程2～13d,平均病程(6.05±1.17)d。觀察組中男25例,女18例,年齡8個月～11歲,平均年齡(6.18±1.52)歲;病程2～10d,平均病程(5.97±0.74)d。兩組患兒基線資料(性別、年齡、病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：符合重癥肺炎診斷標準[5]：①肺部啰音密集、呼吸困難;②體溫持續超過38.5℃;③伴有敗血癥或膿胸等;④多肺葉浸潤;⑤伴有呼吸衰竭、微循環障礙、休克、心力衰竭等任意1項;同時具備①②,且具備③④⑤中任意1項即可確診為重癥肺炎;均符合兒童腺病毒肺炎相關診斷標準[6];經檢測腺病毒抗原呈陽性;患兒監護人簽署知情同意書。(2)排除標準：對本研究藥物過敏者;伴有支氣管哮喘;自身免疫性疾病;合并肺結核;肝、腎、心功能不全者;近1個月內接受相關藥物治療者;精神異常無法配合治療。

1.3 方法 入院后均給予抗病毒治療,對伴有細菌感染者同時給予抗生素,同時給予吸氧、解痙、止驚、鎮靜、平喘、退熱、保護臟器等綜合治療。對照組：給予靜注人丙種球蛋白(廣西冠峰生物制品有限公司,批準文號：S20013063)治療,250～400mg/(kg·d),1次/d。觀察組：在對照組基礎上聯合依諾肝素鈉 4 000IU(深圳市天道醫藥有限公司,批準文號：H20056847)治療,經皮注射,20mg/次,1次/d。兩組均連續治療7d。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組臨床療效,判定標準：無效：臨床癥狀無明顯變化,胸片結果提示病灶無明顯吸收甚至加重;好轉：臨床癥狀顯著改善,胸片結果提示病灶有所吸收;痊愈：臨床癥狀全部消失,胸片結果提示病灶全部或顯著吸收。總有效率=痊愈率+好轉率。(2)比較兩組咳嗽、咯痰、喘憋、發熱、肺部啰音緩解時間。(3)于兩組治療前、治療7d后(治療后)首先采用等滲鹽水清除口腔分泌物,后以旁流暗視野成像技術檢測微總血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、血管流動指數(MFI)、灌注血管比例(PPV)。(4)于兩組治療前后清晨指尖采血3ml,以化學發光法測降鈣素原(PCT),以酶聯免疫吸附法測白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α),以免疫散射比濁法測C反應蛋白(CRP)。(5)同上指尖采血,以流式細胞術測定誘導性T細胞(CD4+)、成熟T淋巴細胞(CD3+)、抑制性T細胞(CD8+),并計算CD4+/CD8+。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組臨床總有效率(95.35%)高于對照組(79.70%),差異顯著(χ2=5.108,P=0.024<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[n(%)]

2.2 兩組臨床癥狀緩解時間比較 觀察組咳嗽、咯痰、喘憋、發熱、肺部啰音緩解時間均較對照組短,差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床癥狀緩解時間比較

2.3 兩組治療前后舌下微循環指標比較 治療前兩組舌下微循環指標MFI、PVD、TVD、PPV指標比較,無顯著差異(P>0.05);治療后兩組PVD、TVD指標較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異顯著(P<0.05);治療后兩組MFI、PPV指標較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后舌下微循環指標比較

2.4 兩組治療前后血清炎癥介質水平比較 治療前兩組血清PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平比較,無顯著差異(P>0.05);治療后兩組血清PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥介質水平比較

2.5 兩組治療前后免疫功能指標比較 治療前兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較,無顯著差異(P>0.05);治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后免疫功能指標比較

3 討論

SAP病情進展迅速、病死率高,故臨床應給予及時有效治療,以促進病情改善[7]。丙種球蛋白是從人血漿提取的生物制劑,具有較好抗炎功效,且能通過改善機體免疫功能,提高外來病毒的殺傷能力,從而促進病情改善,但單獨使用對部分患兒療效欠佳[8]。本研究于上述基礎上聯合低分子肝素輔助治療,結果發現臨床總有效率從79.70%提升至95.35%,且臨床癥狀緩解時間有效縮短,提示低分子肝素聯合治療效果顯著,可有效改善患兒臨床癥狀,其原因可能在于：低分子肝素可通過拮抗肺部微血栓形成、調節肺通氣功能、減輕肺內炎性反應,有效改善肺功能,其還可通過增強肺泡壁脂蛋白酶活性,促進痰液排出[9]。且吳小利等[10]也在其研究中指出,低分子肝素輔助治療可縮短重癥肺炎患兒發熱、咳嗽等臨床癥狀好轉時間及住院時間(P<0.05),可見低分子肝素輔助治療在緩解肺炎患兒臨床癥狀、加速病情康復方面具有重要作用。

此外,微循環在機體的能量、物質運送方面發揮重要作用,PVD、TVD異常升高,MFI、PPV降低會引發微循環障礙,從而導致肺組織血氧供應不足,造成肺組織局部損傷,微循環障礙還會促進機體釋放大量炎性因子,加劇機體炎癥反應,從而進一步引起病情惡化[11-12]

相關研究還指出免疫功能與SAP發生、發展密切相關[13],腺病毒為DNA病毒,可抑制機體免疫功能,當機體遭受腺病毒感染時,會引起CD3+、CD4+異常降低,CD8+異常升高,免疫功能下降則會加重病情程度。本研究首次采用低分子肝素聯合丙種球蛋白輔治兒童SAP,結果發現,觀察組炎癥介質水平、舌下微循環指標、免疫功能指標改善情況均優于對照組(P<0.05),分析其原因,可能在于：丙種球蛋白可抑制機體炎癥反應,干擾抗原、抗體復合物形成,改善免疫功能。低分子肝素可拮抗血紅細胞、血小板聚集及黏附,從而有效改善舌下微循環。其還可通過干擾脂多糖、高分子激肽原的結合,阻斷炎性因子生成,進一步減輕機體炎癥,調控機體二次免疫應答,促進病情恢復。閆百靈等[14]研究結果也顯示低分子肝素可抑制重癥肺炎患者體內炎性細胞因子生成,有利于改善預后。因此,兩者聯合用藥可有效改善機體微循環,減輕炎癥反應,調節免疫功能。

綜上所述,低分子肝素聯合丙種球蛋白輔治兒童SAP效果顯著,可緩解臨床癥狀,抑制炎癥反應,提升免疫力,改善微循環。此外,由于本研究患兒納入年齡過小,部分嬰幼兒無法配合旁流暗視野成像技術檢測,可能導致舌下微循環數據存在一定程度的偏頗,因此,臨床可進一步控制患兒納入年齡,以保證數據的準確性。