TIR用于糖尿病治療中對低血糖發生率的臨床干預分析

夏燕華

福建省廈門市海滄醫院 361026

糖尿病是指以血葡萄糖水平慢性增高為主要特征的代謝疾病群,其中2型糖尿病是臨床上常見的糖尿病類型,以胰島素抵抗或者胰島素進行性分泌不足為主要病因。口服降糖藥物是2型糖尿病的基礎治療方式之一,當患者在非藥物干預以及規范服用降糖藥物的情況下仍然不能獲得良好的血糖控制效果,則需要經過注射胰島素來進一步控制血糖水平。而2型糖尿病患者在使用胰島素治療過程中,由于注射胰島素屬于外源性補充胰島素的方式,若注射過量容易引發低血糖并發癥,嚴重時可能危及患者的生命。因此,在2型糖尿病患者治療期間需要加強對血糖控制效果的監測,對胰島素的使用劑量進行相應的調整。糖化血紅蛋白能有效反映患者過去2～3個月內的血糖控制水平,在評價血糖控制能力以及制定控制血糖治療方案中發揮了重要的作用。但是在近些年來的一些報道中指出,糖化血紅蛋白對血糖波動情況的監測效果欠佳,難以反映低血糖情況。2017年相關國際專家共識就推薦了將TIR用于血糖控制中的指導[1]。但國內關于TIR的臨床運用研究報道少見,本文將選取運用常見胰島素門冬胰島素30、德谷門冬雙胰島素的患者作為觀察對象,探究運用TIR檢測對這類患者的低血糖預防效果。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2021年4月—2022年7月收治的65例采用門冬胰島素30或者德谷門冬雙胰島素治療的2型糖尿病患者作為觀察對象。血糖管理中以指標糖化血紅蛋白作為指導的33例患者納入對照組,以TIR評估作為指導的32例患者納入研究組。本文研究所選病例經過倫理委員會的批準,并且參與研究的所有患者及其家屬均簽署知情同意書。對照組：男17例,女16例,年齡(62.21±8.45)歲,病程(5.21±1.06)年。研究組：男14例,女18例,年齡(62.77±8.39)歲,病程(5.33±1.11)年。兩組的一般資料無統計學差異(P>0.05)。納入標準：經臨床診斷為2型糖尿病者;年齡在18周歲以上者;能夠良好配合用藥以及血糖管理干預。排除標準：伴有2型糖尿病相關的嚴重并發癥(如酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲綜合征等);患有感染性疾病;患有心、腦、肝、腎等器官功能不全;同時期由于其他疾病需要用藥治療者;處于妊娠期或者哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 胰島素使用方案。(1)門冬胰島素30[諾和諾德(中國)制藥有限公司,國藥準字H20133107]：初始劑量12～24IU/d,每日分2次于皮下注射,注射時間分別在早餐前與晚餐前。之后每隔3d對血糖控制情況進行1次評估,根據評估結果調整劑量,每次增加的劑量范圍為2～4IU,直至血糖達到目標范圍內。之后每周評估血糖1次并根據評估結果按需調整胰島素劑量,持續4周后,每月評估血糖1次并根據評估結果按需調整胰島素劑量。(2)德谷門冬雙胰島素(丹麥Novo Nordisk A/S,國藥準字J20190017)：初始劑量0.2IU/kg,皮下注射,注射時間分別在早餐前與晚餐前。之后每隔3d對血糖控制情況進行1次評估,根據評估結果調整劑量,每次增加的劑量范圍為2～4IU,直至血糖達到目標范圍內。之后每周評估血糖1次并根據評估結果按需調整胰島素劑量,持續4周后,每月評估血糖1次并根據評估結果按需調整胰島素劑量。

1.2.2 對照組血糖管理。在血糖管理期間,采用日立7170A型全自動生化分析儀檢測患者糖化血紅蛋白,并根據檢測結果調整門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素的使用方案。(1)糖化血紅蛋白的基本控制目標為<7%。(2)針對病程較短、預期壽命較長、無嚴重并發癥或無明顯低血糖風險的患者,糖化血紅蛋白的控制目標應更嚴格,即為<6.5%或盡可能與正常范圍值接近。(3)針對病情嚴重、病程較長、有低血糖病史、預期壽命較短、存在嚴重并發癥的患者,糖化血紅蛋白的控制目標可放寬松,即為<8%。

1.2.3 研究組血糖管理。在血糖管理期間,以TIR評估結果對門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素使用方案進行調整。采用美敦力CGM(722泵)動態血糖監測系統監測患者的24h動態血糖值,計算TIR、葡萄糖低于目標范圍時間(TBR)、葡萄糖高于目標范圍時間(TAR)。參考《TIR國際共識》[2]制定常規(非老年或高風險)糖尿病的TIR控制目標以及老年或高風險糖尿病患者的TIR控制目標。目標血糖范圍在3.9～10.0mmol/L。(1)常規糖尿病患者的TIR控制目標：①TIR：血糖處于目標血糖范圍內的時間占全天(24h)的70%以上,即16h48min以上。②TBR：血糖低于3.9mmol/L的時間占全天的4%以下,即低于1h;血糖低于3.0mmol/L的時間占全天的1%以下,即低于15min。③TAR：血糖高于10.0mmol/L的時間占全天的25%以下,即低于6h;血糖高于13.9mmol/L的時間占全天的5%以下,即低于1h12min。(2)老年或高風險糖尿病患者的TIR控制目標：①血糖處于目標血糖范圍內的時間占全天(24h)的50%以上,即12h以上。②葡萄糖低于目標范圍時間(TBR)：血糖低于3.9mmol/L的時間占全天的1%以下,即低于15min。③葡萄糖高于目標范圍時間(TAR)：血糖高于13.9mmol/L的時間占全天的10%以下,即低于2h24min。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組的低血糖發生率。(2)對比兩組血糖管理前以及血糖管理后1個月、2個月、3個月的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白指標水平。

2 結果

2.1 低血糖發生率 研究組未發生低血糖情況,對照組中有5例(15.15%)發生低血糖,研究組低血糖發生率低于對照組(χ2=5.253,P=0.022<0.05)。

2.2 血糖與糖化血紅蛋白水平 兩組血糖管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組血糖與糖化血紅蛋白水平對比

3 討論

門冬胰島素30、德谷門冬雙胰島素是臨床上運用較多的胰島素類型。門冬胰島素30含有30%的速效可溶性門冬胰島素與70%的中效精蛋白門冬胰島素,其中魚精蛋白可使胰島素緩慢、持續地釋放,能夠持續長達3h的血藥高峰濃度,通過控制胰島素的釋放速度,進而有利于對用藥過程中的低血糖進行預防。德谷門冬雙胰島素是一種新型的胰島素,其組成包括基礎胰島素類似物和餐時胰島素類似物,由具有超長效的德谷胰島素與速效的門冬胰島素組成,兩者獨立存在,當2型糖尿病患者注射后,這兩種成分能夠共同發揮各自的作用。德谷胰島素能夠產生持續作用,并且血藥濃度平穩無峰,可穩定控制空腹血糖的水平。門冬胰島素由于起效快,有助于餐后血糖的控制。由于德谷胰島素在側鏈鋅離子的作用下形成了雙六聚體結構,該結構具有較高的穩定性,使之與門冬胰島素之間不會互相產生干擾,具有穩定的血糖控制效果。

盡管門冬胰島素30、德谷門冬雙胰島素的研制考慮了對低血糖的預防性能,但是在實際臨床應用中,仍然有一定比例的患者發生低血糖。雖然糖化血紅蛋白是評估糖尿病患者血糖控制效果的金標準,但是在實際運用中存在一定局限性,比如不能評估低血糖或者血糖變異性等。動態的血糖監測能夠彌補糖化血紅蛋白檢測評估中的局限性,其中TIR是國際共識中推薦的重要動態血糖監測參數之一。但是目前國內臨床上在2型糖尿病患者治療期間運用TIR評估血糖控制效果的研究較為少見。關于TIR的運用效果,尤其是對低血糖的預防作用還需要更多的臨床研究證實。TIR是指在24h內葡萄糖在目標范圍內(通常為3.9～10.0mmol/L)時長或者時間所占(24h)的百分比,主要通過自我血糖監測或者掃描式葡萄糖監測系統獲得的動態血糖監測數據計算得到。在有關報道中顯示,自我血糖監測與掃描式葡萄糖監測的結果具有較高的一致性。盡管如此,本研究為了確保試驗結果的可靠性,選擇了掃描式葡萄糖監測方式。本文結果發現,研究組未發生低血糖,而對照組有15.15%患者發生低血糖。在宋樂芹等[3]的研究中顯示,運用TIR作為指導進行血糖管理的患者,能夠減少血糖的波動,將低血糖時間由(1.20±0.57)h縮短至(1.15±0.52)h。由于本文對照組患者未進行動態血糖監測,未獲取低血糖時間,但是從低血糖的發生率來看,與該研究的結果類似。TIR作為2型糖尿病運用門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素治療過程中的血糖控制評估指標,能夠有效預防低血糖發生。本文還發現,兩組血糖管理前后的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白無統計學差異。可見：一方面TIR作為血糖控制評估指標時,依然能夠幫助2型糖尿病患者獲得有效的血糖控制效果。另一方面對照組的糖化血紅蛋白水平并沒有因為個別患者發生低血糖而與研究組出現顯著性差異。這進一步證實了前文描述的其他學者的研究報道內容,糖化血紅蛋白檢測對低血糖的評估具有局限性。由于不能準確發現低血糖風險的患者,導致這類患者后續的胰島素治療方案中仍然采用了不合適的(過大)劑量,進而導致其發生低血糖。

綜上所述,在糖尿病患者運用門冬胰島素30與德谷門冬雙胰島素治療過程中,采用TIR進行血糖管理,能有效控制血糖水平,并能有效預防低血糖的發生。