韓金鳳教授治療乳腺癌術后上肢水腫臨證經驗

何曉旭 韓金鳳

【摘要】乳腺癌術后上肢水腫為乳癌并發癥，中醫多歸屬于“水腫”范疇，如患者上肢存在索狀硬物或疼痛則歸屬于“脈痹”。此并發癥嚴重影響了患者的生活質量，西醫目前尚無很好的治療方法，而中醫藥治療本病具有一定優勢。文章通過對本病的病因病機、治療思路以及臨床驗案進行整理和分析，總結韓金鳳教授通過運氣辨證結合常規辨證思維使用薯蕷丸治療乳腺癌術后上肢水腫的臨證經驗，為治療本病提供新的診療思路，供廣大醫者參考。

【關鍵詞】五運六氣；薯蕷丸；乳腺癌術后；上肢水腫；臨證經驗

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0096-04

Professor Hanjinfengs Clinical Experience in Treating Upper Limb Edema after Breast Cancer SurgeryHE Xiaoxu1 HAN Jinfeng2△

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China;2.Wuqing Hospital of traditional

Chinese Medicine Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301700， ChinaAbstract：Upper limb edema after breast cancer is a complication of breast cancer， Chinese medicine is mostly ascribed to the category of “edema”， such as patients with upper limb cord like hard objects or pain ascribed to “bi pulse”.This complication seriously affects the quality of life of patients， and Chinese medicine has great advantages in treatment.Through sorting out and analyzing the etiology， pathogenesis， treatment ideas and clinical experience of this disease， this paper summarizes Professor Hanjinfengs clinical experience of using dioscorea pills to treat upper limb edema after breast cancer surgery through by sorting and analyzing the etiology，pathogenesis，treatment and clinical cases of the disease，which provides a new diagnosis and treatment idea for the clinical treatment of this disease for the reference of doctors.

Keywords：Five Circuit Phases and Six Atmospheric Influences Theory;Yam Pills; Breast Cancer Surgery; Upper Limb Edema; Clinical Experience

乳腺癌已成為主要威脅我國女性健康的惡性腫瘤，患病率逐年攀升，并趨向年輕化。乳腺癌多采用手術、放療、化療以及內分泌、免疫治療等，手術治療為主要治療措施，但術后并發癥發生率較高［1］。西醫認為出現此并發癥的主要原因為乳腺根治術腋窩淋巴結清掃損傷了上肢的淋巴管網結構，淋巴結受損，使得淋巴液回流受阻［2］，引起胳膊腫脹、疼痛、僵硬甚或功能障礙、活動受限，嚴重者可并發上肢或肩部蜂窩組織炎、丹毒及感染等，甚至導致殘疾。淋巴液回流障礙可使患者的免疫力更加低下、局部炎癥或是纖維化，可進一步加重上肢腫脹，給患者的心理和身體都造成了創傷，嚴重影響生活質量，也不利于患者術后的康復。西醫治療此并發癥采取局部治療，包括保守治療，如抬高患肢、避免負重、手法引流、彈力套、加壓包扎等。手術治療如重建淋巴回流通道術、降低淋巴系統負荷法、淋巴引流術治療等，但效果不持久，易反復發作，為臨床一大難點［3］。中醫通過辨證論治和整體觀，全面調理其整體狀況，提高患者生活質量，延長生存期，具有明顯的優勢。韓金鳳教授從事中醫臨床工作20余年，學驗頗豐。臨床治療乳腺癌采用司天、司人、司病證相結合的診療體系，以求“天人合一”，精準辨證。筆者有幸師從韓金鳳教授，學習其臨床經驗，茲將韓金鳳教授運用運氣辨證思維結合常規辨證治療乳腺癌術后上肢水腫的臨證經驗總結如下，以饗同道。

1病因病機

乳腺癌術后上肢水腫多歸屬于中醫“尰病”“大腳風”“象皮腫”“腳氣”“水腫”“溢滿”等范疇。韓金鳳教授認為此癥的主要病機為氣不足、脾失傳輸、腎失開闔，而水賴氣以動，氣不周行則致痰瘀停滯發為水腫。引起此癥的主要原因為癌癥患者有形實邪久踞體內，耗傷氣血，久病體虛，手術為金刀創傷，放化療為祛邪之法，均易損傷元氣。手術傷及脾胃，土不制水，水反侮之，水邪泛溢肌膚。術后經絡損傷，血行不暢，血不利化為水，如此惡性循環，腫勢不下。即以氣血虧虛、土水虛羸為本，水滿而溢、瘀血化水為標。

古代醫籍對水腫皆有論述，其中《諸病源候論》云：“尰病者，自膝以下至踝及趾，俱腫直是也。皆由血氣虛弱，風邪傷之，經絡痞澀而成也?！保?］直接說明了水腫為氣血虛所致?！夺t心方·腳氣所由》云“夫腳氣為病，本因腎虛，多中肥溢，肌膚虛者”，又言“凡腳氣病者，蓋由暑濕之氣郁積于內，毒厲之風吹薄其外之所致也”［5］。闡述了腎虛及濕邪可致水腫?！毒霸廊珪つ[脹》對水腫的病機進行了闡述：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”［6］為后人治療水腫提供了治療思路。《金匱要略心典》謂“雖病于水，而實出于血”［7］，即瘀血化水?！鹅`樞·營衛生會》載“營行脈中，衛行脈外，陰陽相貫，如環無端”［8］172，進一步說明如若血不能正常行于脈中，離經之血溢于脈外，則腫脹愈重。

2治療

臨床中，腫瘤患者病癥復雜而多變，韓金鳳教授治療本病多從“天、人、邪三虛致病”入手，臨床上辨天（五運六氣）、辨人（體質）、辨病癥三方面結合，常可執簡馭繁，效起沉疴，也更加體現了中醫“天人相應”的整體思想。

2.1重視運氣辨證 運氣學說最早來源于《黃帝內經》，是中醫學基本理論的基礎，《內經》云：“六經波蕩，五氣傾移，太過不及，專勝兼并，所謂治化，人之應也?！保?］130即自然變化可直接影響人體的健康。《三因司天方》述：“運有太過、不及；氣有勝復、逆從。則失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏則致病。”［9］更加明確了五運六氣對人體有直接影響。司天，即根據當年年干確立運氣特點。司人，參考患者出生年月的運氣特點分析病機，可知患者先天體質。司病癥，依據六經病欲解時、六經辨證、臟腑辨證、八綱辨證等常規辨證思路辨證論治，即“司天、司人、司病癥”相結合診療體系。

2.2以補為本 韓金鳳教授治療本病多標本兼顧，以補益氣血、脾腎兼化瘀為大法，方選薯蕷丸，根據患者正虛邪侵的側重靈活加減運用，師其法而不泥其方。此方出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》［10］，為治療“虛勞，風氣百疾”的方子，臨床廣泛用于虛損性疾病及體弱調理，療效顯著。方中山藥、甘草占全方的三分之一，輔助藥物極為輕靈，使補而不滯，滋而不膩。山藥、甘草兩味藥主入少陰，脾腎同補。韓金鳳教授指出原方山藥、甘草用量分別為三十分、二十八分，即30 g、28 g ，臨床中山藥、甘草用量可酌情逐漸加大，效果更為顯著。重用薯蕷一藥以健脾益氣補腎為主，又可養胃益陰，使氣血同調，陰陽平補，培補后天之本，帥領全方。繆希雍言：“世人徒知香燥溫補為治脾虛之法，而不知滋潤益陰之有益于脾也。”補脾不能拘泥于補脾陽，補脾陰很關鍵。且《素問·刺法論》云：“欲令脾實……宜甘宜淡。”［11］163薯蕷即為甘淡之品?！渡褶r本草經》言其“氣味甘平無毒，主傷中，補虛羸……長肌肉，強陰”［12］，亦說明其有超強的強陰和補中之能，強脾胃使四肢百骸得以充養，且山藥為藥食同源之品，大劑量使用無毒副作用。甘草在臨床中常被視為方藥不可缺少之“調味品”，什么方子都可以配伍，但其在臨床上絕不是一味可有可無的藥，《藥品化義》曰：“甘草，生用涼而瀉火……去尿管痛，此甘涼除熱之力也。炙用溫而補中，主脾虛滑瀉……氣短困倦，勞役虛損，此甘溫助脾之功?！保?3］甘草有“國老”之名，李時珍言“甘草有元老之功，普治百邪，得王道之化，可謂藥中之良相也?！备什菖c白術、人參、茯苓相合為四君子湯；干生地、當歸、芍藥、川芎相合為四物湯，共奏八珍方；以益氣養血，扶正祛邪，兼制因疏散、滲利太過而耗損氣血，使邪氣去氣血不損，兼能養血活血止痛。正如《日華子本草》曰：“治一切風，一切血，補一切勞，去惡血，養新血，及主癥癖。”［14］使氣血并調、培元固本，體現了從陰引陽，陰生陽長之旨。人參、白術、干姜、甘草組成理中湯，辛甘化陽，益氣溫中，陰得溫化。本方五臟通調，以甘溫益脾為中心，激發食欲、增強后天水谷運化之能，其他藥物輔助其功能，以恢復氣血陰陽之平衡。正如吳鞠通所言：“治中焦如衡，非平不安?！迸湮榉倍浑s，法度分明，本方除了病機契合，臨床癥狀也極為相似，患者一派虛極之象且上肢水腫可視為為風水，與薯蕷丸所治“風邪之病”極為相似。

2.3活血通絡貫始終 所謂“氣為百病之長，血為百病之胎”，《素問·調經論》載：“人之所有者，血與氣耳。血氣不和，百病乃變化而生?！保?1］110-111《血證論》有“病水者亦未嘗不病血也”［15］，血不利則為水。韓金鳳教授認為氣血失調既是發病之因，又為繼發產生的病理產物，益氣化瘀塞之污血以“澄源”，化瘀使新血生以“塞流”。且皮水為脾腎虧虛當風所致，“治風先治血，血行風自滅”，化瘀之法必不可少。

2.4衡量虛實側重 韓金鳳教授提出治療乳腺癌術后水腫定當以固本為大法。臨證中應分陰陽而治，陽水易消，陰水難療，愈利愈起，必益氣補血，溫陽健脾、益腎填精，酌情祛濕化瘀，視扶正助氣化為大法，虛實并見者，則攻補兼施?；颊咭蕴摓橹髡撸哟簏S芪用量。濕邪偏盛，舌胖大苔水滑，脈滑者，可加大茯苓用量，并加入蒼術或白術，以健脾燥濕。若患者有瘀血之象，舌黯淡或瘀紫，舌下脈絡粗大，脈弦澀者，上肢疼痛感明顯者，加入桃仁、紅花、乳香、沒藥等藥物，以通活氣血。

2.5重視情志氣機對患者的影響 臨床中腫瘤患者多情緒憂郁，難以疏解，且正虛邪侵致機體氣機的升降出入發生紊亂，氣機郁結可致病情愈烈，方中桔梗合柴胡主升，白蘞合杏仁主降，可恢復氣機之升降出入，使氣機調暢，又可防“虛不受補”，既可療不化之濕。韓金鳳教授認為氣機周流則無病，正如《素問·六微旨大論》言：“出入廢則神機化滅……是以升降出入，無器不有。”［11］130氣機正常，則臟腑無病。肝居中焦，為氣機升降之樞紐，肝氣運，體液才可正常運轉，方中柴胡、白芍、白術、當歸共奏疏肝氣、柔肝體、實肝用，使氣行濕蠲，氣走瘀化。

3典型驗案舉隅

米某，女，62歲，生于1961年6月28日（辛丑年），2020年8月28日初診，患者主因乳腺癌術后2年半來診，自述三陰乳腺癌，病理報告：免疫組化：KI-67：90%，現已行6次化療?？贪Y：右上肢腫脹，相較于左上肢明顯變粗，皮膚紋理消失，繃急光亮，皮溫可，不能抬舉彎曲，倦怠乏力，語聲低微，面色晦暗無光澤，血壓偏高，最高血壓140/80 mmHg，絕經9年，納可，二便暢，寐安，舌淡暗，苔薄白，脈沉弱，尺脈尤甚。西醫診斷：乳腺癌術后淋巴水腫。中醫診斷：水腫，辨證為氣血兩虛，脾腎虧虛，痰瘀互結，經絡不暢證。治法：補氣養血，健脾滋腎，祛濕化瘀，通經活絡。處方予薯蕷丸加減：山藥30 g，炙甘草20 g，白芍15 g，黨參10 g，炙黃芪20 g，干姜3 g，白薇2 g，大棗10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，桔梗10 g，川芎6 g，麥冬10 g，杏仁10 g，防風10 g，淡豆豉10 g，干生地15 g，當歸10 g，神曲10 g，桂枝10 g。14劑，每劑水煎300 mL，分早晚各1次，溫熱時服。

2020年9月11日二診：患者訴服藥后右上肢腫脹減輕，觸摸上肢緊繃感減輕，皮膚較前有了紋理，活動仍不利，自覺體力好轉，舌淡暗苔白薄。處方：守首診原方，14劑，服法同前。

2020年9月25日三診：患者訴右上肢腫脹明顯減輕，胳膊可抬高30度，無乏力，感覺精氣神較前明顯提升，嗓音洪亮，舌尖紅，苔白稍膩，脈沉。繼以二診方為基礎方，川芎改為20 g，加黃芩10 g。14劑，服法同前。

2020年10月9日四診：患者訴右上肢腫脹明顯減輕，右上肢圍度與左上肢已相近，體力明顯好轉，可干輕體力活，舌淡紅，苔薄黃，脈沉。處以三診方7劑，服法同前。

2020年10月30日五診：患者右上肢已不腫脹，皮膚有褶皺，可抬至肩以上，舌淡苔薄白膩，脈沉?；厮脑\方14劑，服法同前。

2020年11月13日六診：患者右上肢已不腫，雙上肢圍度相同，活動度也恢復常人水平，舌淡苔白膩，脈沉。處方：守五診方14劑，服法同前。后經隨訪，諸恙皆瘥。

按：司天，患者就診于2020年8月，時值庚子年四之氣，太陰加臨太陰，主客同氣，土得其位，濕邪滂沱如大雨，直困脾土，脾惡濕，濕氣不能正常運化，可停滯于全身各處，患者倦怠乏力，肢體腫脹為濕邪困脾；司人，患者生于辛丑年，繆問曰：“辛年主病，身重，濡泄……皆涸流之紀，腎虛受濕也?！贝四晟朔A水氣不足，腎氣不充，為腎水不足體質，又加之太陰濕土司天，則土克腎水，腎虛濕濁雍盛，則患者為脾腎兩虛、濕邪偏盛之體，故易發為水腫。司病癥，患者術后氣血受損，氣血不通，脈絡瘀滯，血不利為水，外溢肌表所致，加之脾虛不能為胃行其津液，故水濕膠著，伏于肌腠；久病及腎，腎虛難化津液，水濕結聚成痰，發為水腫；術后瘀血阻滯，血不化則為水，且三焦經受損，使三焦水道通利受制，則水腫更加頑固難愈。中醫病機與證候特征恰與當時運氣病機極為相符，故選方薯蕷丸，主入脾腎。《圣濟總錄》中曾記載：“蓋脾腎氣虛，三焦閉塞……而為水腫之病矣?！保?6］釋四肢腫滿的病機，起初為元氣正虛，后因金刀傷及血脈，以致氣滯血瘀，加之憂思熟慮則肝脾兩傷，而水走皮下，氣滯血瘀后不通則痛，故患者出現上肢腫脹、疼痛；氣血不能正常走行于脈，難以濡養肌肉筋膜則發為麻木感；五臟極虛，沖任失養則閉經；肝腎精水虧虛，水不能涵養易動之木，肝陽上亢，加之脾虛濕盛反侮肝木，猶如土松木不穩而搖動，則發為血壓高；此方為甘藥培中以補后天、血肉填精以療虛損、中下兼顧以理先天之劑。二診時患者癥狀減輕，說明辨證用藥準確，故守方如前，繼服以求藥力。三診，時值五之氣，主氣陽明燥金，客氣少陽相火，火邪偏勝，且患者舌象應之，故加黃芩；加大川芎劑量以行氣活血通絡。后續來診，疾病向愈，故效不更方。本案基于運氣思路辨證與臟腑辨證、八綱辨證、六經辨證等幾種辨證方法互為印證，并不沖突。掌握好運氣病機臨證，臨床更可執簡馭繁。

4小結

薯蕷丸臨床多被推崇用于虛人外感疾病，指與風邪（內風與外風）有關的多種病癥。后世醫家常以“扶正祛邪”“氣血陰陽俱補”“祛風邪”等功效，籠統地闡述其功效。局限了臨床運用，使它的運用僅局限于虛證外感，這猶如“明珠暗投”。癌癥病機與之頗似，同為虛人感受實邪致病，故適用于癌癥患者，且療效顯著，但一定要用夠療程才可取效，不可操之過急。須“養之和之，靜以待時”。本方統籌兼顧，臨床應用時根據患者病情變化，可及時隨證化裁，常效如桴鼓。現代藥理研究［17］也表明，薯蕷中的主要成分為薯蕷皂苷元，可增強機體的免疫功能，且對腫瘤細胞有殺傷性。還有學者提出薯蕷丸可以提高化療乳腺癌小鼠CD4或CD8陽性T淋巴細胞參與肌體免疫反應，可有效提升乳腺癌患者的免疫功能［11］。有研究人員［18］利用計算機系統生物學方法發現薯蕷丸中多種血中移行成分能有效抑制腫瘤生長，以及有幾種分子靶標與機體代謝等多個生理過程相關，可見薯蕷丸對于腫瘤及其并發癥上肢水腫均有療效［12］。本方論述簡單，藥味繁多，常被忽視，目前該復方有效成分組的有關研究少見，為了更好地闡明薯蕷丸發揮臨床療效的作用機制，今后可加強對薯蕷丸全方的物質基礎的研究，以準確運用此方達良好療效之目的。

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（收稿日期：2022-09-27編輯：徐雯）