體外沖擊波結(jié)合脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)治療退行性脊柱側(cè)凸

夏 燁，馬菲菲，任亞娟，葉 潔，莫 文，沈琪幸*

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海 200030 ；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200030）

退行性脊柱側(cè)凸（DS）常發(fā)病于中老年人。該病首先由Vandermine 等報道，在腰椎退行性病變中的發(fā)生率約6%，60 歲以上的人群中發(fā)病率達68%[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致側(cè)凸的重要原因是椎旁肌肌力發(fā)展的不平衡，若不采取治療，脊柱側(cè)彎會進一步加重，進而導(dǎo)致椎旁肌不平衡加重的惡性循環(huán)。因此退行性脊柱側(cè)凸已成為亟待解決的臨床問題。

本研究觀察體外沖擊波結(jié)合脊柱平衡導(dǎo)引操，對脊柱側(cè)彎患者疼痛程度和全身狀態(tài)恢復(fù)的影響，探討中西醫(yī)結(jié)合治療脊柱退行性改變的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月－2020年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科就診的退行性脊柱側(cè)凸患者72 例，按隨機數(shù)表法分為治療組與對照組，各36 例。治療組，男8 例，女28 例，平均年齡（67.40±9.73）歲；平均Cobb 角度（19.67±8.26）°，彈性模量Emean（26.67±6.06），肌肉厚度平均（2.52±0.82）cm。對照組，男7 例，女29 例，平均年齡（73.11±8.87）歲；平均Cobb 角度（19.11±7.42）°，彈性模量Emean（29.05±3.50），肌肉厚度平均（3.12±0.57）cm。2 組性別、Cobb 角度比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，彈性模量E 值平均及肌肉厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準（2019LCSY022 號）。

1.2 診斷標準

采用2002年第4 版《實用骨科學(xué)》中的相關(guān)診斷標準：1）年齡＞40 周歲；2）久坐及勞累后疼痛加重。疼痛通常出現(xiàn)在畸形最嚴重的部位；3）伴有下肢的疼痛、麻木，可出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗陽性或直腿抬高試驗陽性；4） X 線片可見脊柱側(cè)彎，冠狀位Cobb 角＞10°。

1.3 納入標準

1）符合上述診斷標準，并且無明顯下肢癥狀者；2）X 線片冠狀位Cobb 角10°～40°；3）年齡40～85 周歲；4）既往無側(cè)凸病史，成年后出現(xiàn)的側(cè)凸；5）過去3 個月內(nèi)沒有接受過任何藥物治療。

1.4 排除標準

1）不符合診斷標準者；2）近3 個月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床研究者，近3 個月內(nèi)接受過或正在接受其他影響療效判定治療方法者；3）有手術(shù)指征者（有明顯腰痛及根性癥狀，治療不能緩解，Cobb 角＞40°，側(cè)方滑脫＞6 mm，側(cè)凸角度進展＞10°）；4）有嚴重胸腰椎創(chuàng)傷史和胸腰椎手術(shù)史；5）繼發(fā)于脊柱器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、創(chuàng)傷、結(jié)核等原因引起的側(cè)凸；6）有阿片類鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及酒精濫用史者；7）合并高熱、感染性疾病、出血性疾病、嚴重心腦血管功能障礙、多發(fā)性神經(jīng)病、皮膚潰瘍或過敏、開放性創(chuàng)傷、服用抗凝藥期間、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質(zhì)者；8）先天性脊柱側(cè)凸或未被發(fā)現(xiàn)的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸；9）不能進行中文讀寫者。

1.5 治療方法

1）治療組采用體外沖擊波治療儀（STORZ MP200）治療，在非麻醉狀態(tài)下，俯臥位，在脊柱兩側(cè)棘旁找出明顯的壓痛點及明顯肌肉高突痙攣部位并標記，瞄準器對準，并在兩側(cè)椎旁運用推拿擦法理論沖擊治療。預(yù)設(shè)初始沖擊波劑量為1.8 Bar，沖擊頻率為每秒10～12 次，沖擊次數(shù)為8 000～10 000 次，治療頻率為每周1 次，共計10 次。治療期間強度及頻率可根據(jù)患者的耐受情況進行動態(tài)調(diào)整。治療前將患者體位固定于患肢姿勢，并囑患者盡量保持，以免在操作過程中因移動導(dǎo)致?lián)p傷。同時指導(dǎo)脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)，每日1 次功能鍛煉。脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)： 第一步，立體操，分為按摩腰眼、風(fēng)擺荷葉、轉(zhuǎn)身推碑、掌插華山、摘星換斗、白馬分鬃、鳳凰順翅，共七節(jié)； 第二步，臥位操，分為仰臥位操、俯臥位操、側(cè)臥位操和附伏位操，共四節(jié)。2）對照組指導(dǎo)脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)，每日1 次功能鍛煉。囑咐患者注意日常調(diào)護，避風(fēng)寒，調(diào)起居。若患者VAS 評分＞6 分，可適當(dāng)給予西樂葆止痛對癥處理。

1.6 觀察指標

1）肌骨B 超肌肉厚度測量值、彈性模量平均值。治療前、治療干預(yù)后3 個月測值客觀評價患者肌肉情況。2）局部疼痛，治療前、治療1 個月、2 個月、3 個月時，采用視覺模擬評分（VAS）[4]評價患者腰背部疼痛情況。3）脊柱側(cè)凸研究協(xié)會22 項問卷評分（SRS-22），治療前（T0）、治療1 個月（T1）、2 個月（T2）、3 個月時（T3），采用SRS-22 調(diào)查問卷[5]評價脊柱側(cè)凸患者的生活質(zhì)量。4）安全性，對患者在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如實記錄。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，2組之間差異比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗的采用Fisher確切概率檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用均值和標準差表示（正態(tài)分布資料）或者中位數(shù)和四分位間距（非正態(tài)分布資料）表示，使用獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗比較2 組在Emean 差值、肌肉厚度差值等指標上的差異；使用重復(fù)測量設(shè)計方差分析比較2 組VAS 和SRS 量表在不同時間點的差異，并進行簡單效應(yīng)分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組各時間點疼痛VAS 評分比較

見表1。

表1 2 組各時間點疼痛VAS 評分比較（± s ，n = 36） 分

表1 2 組各時間點疼痛VAS 評分比較（± s ，n = 36） 分

注：與治療組比較，# P ＜0.05；與T0 比較，△P ＜0.05；與T1 比較，▲P ＜0.05；與T2 比較，□P ＜0.05

組別 T0T1T2T3治療組2.06±3.521.33±3.50△1.22±3.54△▲1.03±3.53△▲□對照組1.74±3.711.58±3.72#△1.46±3.73#△▲1.41±3.71#△▲□

2.2 2 組各時間點SRS-22 評分不同維度比較

見表2。

表2 2 組各時間點SRS-22 評分不同維度比較（± s ，n = 36） 分

表2 2 組各時間點SRS-22 評分不同維度比較（± s ，n = 36） 分

注：與治療組比較，# P ＜0.05；與T0 比較，△P ＜0.05；與T1 比較，▲P ＜0.05；與T2 比較，□P ＜0.05

組別時間功能活動 疼痛 自我形象 心理健康對治療的滿意程度治療組T03.78±0.703.31±0.873.10±0.593.75±0.723.77±0.80 T14.16±0.55△3.94±0.59△3.46±0.49△3.94±0.60△4.67±0.34△T24.52±0.49△▲4.29±0.41△▲3.65±0.38△▲4.07±0.53△▲4.88±0.25△▲T34.67±0.45△▲□4.41±0.28△▲□3.74±0.45△▲□4.11±0.54△▲4.90±0.20△▲對照組T03.68±0.613.52±0.693.12±0.574.15±0.69#2.95±0.52#T13.83±0.44#△3.76±0.54△3.19±0.49#4.18±0.623.42±0.60#△T23.94±0.42#△▲3.91±0.46#△▲3.29±0.44#△▲4.21±0.623.61±0.61#△▲T34.02±0.38#△▲□4.00±0.41#△▲□3.32±0.44#△▲4.25±0.633.76±0.63#△▲

2.3 2 組治療前后肌骨B 超檢查值變化情況

見表3。

表3 2 組治療前后肌骨B 超檢查值變化情況

3 討論

3.1 臨床研究的相關(guān)理論背景

3.1.1 退行性脊柱側(cè)凸的現(xiàn)狀 隨著社會人口老齡化的加速，退行性脊柱側(cè)凸的發(fā)病率明顯上升，大量的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)DS 患者側(cè)凸彎度程度進行性增加[6-7]。退變性脊柱側(cè)凸的原因尚不明確，目前多認為和椎間盤的非對稱性退變有關(guān)[8]，基因組學(xué)發(fā)現(xiàn)和DS 相關(guān)的三種基因拷貝數(shù)變異，其中的NFATC1 基因與骨密度相關(guān)[9]，可能通過影響骨代謝進一步導(dǎo)致DS 的發(fā)生。因此，有效的早期干預(yù)、對癥治療及導(dǎo)引康復(fù)，可預(yù)防和控制脊柱側(cè)凸的進展，并改善DS 預(yù)后，給老年患者提供簡便、創(chuàng)傷小的保守治療方案是臨床治療的方向。目前常見的非手術(shù)治療方式有藥物治療（非甾醇類）、物理治療、康復(fù)性訓(xùn)練等的骨質(zhì)疏松進行治療。

3.1.2 沖擊波在骨科臨床的應(yīng)用情況 放射狀體外沖擊波治療是近幾年應(yīng)用于骨科的治療方式，初期主要用于治療網(wǎng)球肘、假性關(guān)節(jié)炎等疾病，隨著研究的發(fā)展，它的骨科適應(yīng)證范圍逐漸擴大至脊柱疾病。沖擊波是在介質(zhì)中傳播的波長極短而能量極強的不連續(xù)的機械波，通過峭化-撕裂、空化-內(nèi)爆等生化效應(yīng)，達到修復(fù)、血管生成擴張、解痙鎮(zhèn)痛的作用[10]。脊柱側(cè)凸癥患者兩側(cè)椎旁肌在肌纖維分型、肌梭的形態(tài)結(jié)構(gòu)、微量元素的含量以及肌電圖等方面均有差異[11]。因此，治療脊柱側(cè)凸的關(guān)鍵，不僅僅是松解肌肉軟組織的痙攣，更是通過改善肌肉的強度和肌纖維的粗細來改善脊柱的力學(xué)平衡。患者凸側(cè)椎旁肌明顯痙攣，常可觸及條索狀改變，明顯壓痛，使用體外沖擊波重點沖擊肌肉痙攣部位，并在患者耐受情況下配合推拿彈撥，松解局部痙攣黏連。但又不可忽視整體平衡，因此還需要以廣泛在脊柱兩側(cè)椎旁肌推動探頭，達到輕柔按摩松解的目的，力求減少脊柱凸側(cè)及凹側(cè)的張力差距，降低肌肉緊張感，促進無菌性炎癥吸收。

3.1.3 脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)的治病理念 脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科針對脊柱側(cè)凸患者的特色功能導(dǎo)引鍛煉方式，是施杞教授積累數(shù)十年臨床內(nèi)外治經(jīng)驗，繼承武術(shù)傷科大師王子平先生手法治療經(jīng)驗，結(jié)合“動力失衡為先，靜力失衡為主”的脊柱力學(xué)失衡學(xué)說，圍繞“恢復(fù)脊柱平衡”的預(yù)防與治療學(xué)思想形成的導(dǎo)引功法，包括脊柱平衡系列手法在內(nèi)，能夠緩解脊椎側(cè)彎引起的弓弦效益，糾正椎體的位移，調(diào)節(jié)脊柱的力學(xué)失衡狀態(tài)[12]。

中醫(yī)學(xué)認為，脊柱上端連接顱腦，下連骨盆，聯(lián)系四肢百骸、皮、毛、筋、骨等。足太陽膀胱經(jīng)，督脈等貫行于腰背部，為經(jīng)絡(luò)循行樞紐，諸陽經(jīng)脈所會，統(tǒng)帥諸陽，腎俞、命門、脾俞等諸穴密布，以傳輸經(jīng)氣，流通氣血，濡養(yǎng)臟腑筋骨。中醫(yī)導(dǎo)引是通過肢體活動，配合呼吸吐納等一系列肢體動作，調(diào)動和激發(fā)人體經(jīng)氣，達到防病祛疾、強身延年的一種療法[13]，對骨骼肌肉有較好的強筋壯骨之效，有助于提高肌肉的協(xié)調(diào)性、肌肉力量和肌肉控制能力。前期研究[14]發(fā)現(xiàn)，太極拳練習(xí)有助于提高肌肉的協(xié)調(diào)性、肌肉力量和肌肉控制能力，能夠?qū)θ梭w脊柱的活動度和曲度起到鍛煉作用。沈茂榮等[15]通過臨床研究證明，華佗五禽戲鍛煉可以有效提高老年性骨質(zhì)疏松患者的腰椎骨密度和改善腰背痛。本研究設(shè)計通過平衡導(dǎo)引拉伸脊柱，促進血液循環(huán)，結(jié)合沖擊波治療，松解肌群緊張，重建肌肉力量，達到緩解疼痛，改善生活質(zhì)量之功效。

3.2 研究結(jié)果分析

VAS 是直觀表達疼痛的評分，DS 對患者帶來的影響主要表現(xiàn)為疼痛，治療后患者的VAS 評分明顯降低，治療組優(yōu)于對照組。SRS-22 是用于評估脊柱側(cè)凸患者心理健康及生存質(zhì)量的評分問卷，在DS療效評價中具有良好的可信度[16]。問卷評分共有22個條目，包括功能狀況/活動能力、疼痛、自我形象、心理狀況、對治療的滿意程度5 個維度。前4 個維度中，每一維度包含5 個條目，治療滿意度包括2個條目。每一維度的得分是計算該維度內(nèi)各條目的平均得分。研究表明，脊柱平衡導(dǎo)引術(shù)配合沖擊波治療對患者的自我形象、功能活動有正面影響，同時使患者滿意。在SRS-疼痛表現(xiàn)上雖然與單純平衡導(dǎo)引治療無明顯差異，但是組內(nèi)治療前后疼痛有所改善，并具有統(tǒng)計學(xué)意義。VAS 與SRS-疼痛的組間差異不同，可能與評分的體系不同有關(guān)，VAS 是直觀的單項疼痛評估，SRS-疼痛包含過去時間、是否服用藥物、是否請假等五道題來綜合評估，對統(tǒng)計學(xué)有一定影響。

彈性模量是通過超聲的檢測計算用來評估肌肉收縮能力的數(shù)值[17]，近年來得到多位學(xué)者的認可和實踐。由于脊柱側(cè)凸患者的肌肉纖維存在一定程度的僵硬，因此彈性模量可以較好地評估治療前后肌肉的恢復(fù)程度。研究[18]提出脊柱側(cè)凸患者在屏氣時測量靜息椎旁肌肌肉厚度存在差異，研究[19]發(fā)現(xiàn)輕度脊柱側(cè)凸患者中不對稱性是由多裂肌的肌肉厚度改變導(dǎo)致。雖然肌骨超聲在骨科領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用，但是具體使用方式和操作條件不同，不能確保每一位受試者都在安靜休息的狀態(tài)下測量，也不能確保患者體位均保持一致。筆者認為后續(xù)進一步研究可以在測量時使病人安靜狀態(tài)及體位，同時增大樣本量，可能會有進一步的統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，治療前后不同時間點與治療前比較，VAS 評分逐漸降低，2 組疼痛VAS 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組別效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示2 組VAS 具有可比性，治療組優(yōu)于對照組。治療前后不同時間點與治療前比較，2 組SRS 功能活動、自我形象、對治療的滿意程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，SRS 疼痛、心理健康維度三個時間點組間無差異，但同組內(nèi)隨著治療時間評分逐漸增高。治療前后的B 超彈性模量Emean 均有不同程度下降，2 組肌肉厚度均有不同程度增厚，但由于2組關(guān)于B 超下彈性模量Emean 和肌肉厚度的基線資料無統(tǒng)計學(xué)意義，故僅作為客觀指標觀察。

本臨床研究結(jié)果顯示，體外沖擊波結(jié)合脊柱平衡導(dǎo)引法治療是安全有效、無損傷的治療方法，可以較快地減輕患者的疼痛，有助于增加患者的自我形象、功能活動以及滿意程度的認可，改善患者的生活質(zhì)量，維持良好的生活習(xí)慣。鑒于退行性脊柱側(cè)凸常存在抑郁和焦慮等心理健康問題，其改善心理健康問題，有待進一步研究挖掘，在以后的臨床實踐中體現(xiàn)中醫(yī)“心身同治”的優(yōu)勢。