急性髓系細(xì)胞白血病淋巴細(xì)胞亞群與預(yù)后的關(guān)系

李 翠，王衛(wèi)國(guó)*，羅 兵，馮 梅，周楠楠，王偉偉

（1.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 阜陽(yáng) 236001；2.安徽省第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230041）

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是發(fā)生于髓系造血干/祖細(xì)胞的血液細(xì)胞腫瘤，異質(zhì)性較強(qiáng)[1-3]。根據(jù)診療指南的不同，可將AML 分為急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）和AML-非APL[4-5]。免疫細(xì)胞的監(jiān)視功能在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和消除中發(fā)揮重要的功能，淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能的異常與AML 的逃逸較為密切[6-7]。AML 患者淋巴細(xì)胞亞群的變化，目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致[8-10]，可能與AML 的分組有關(guān)。因此，本研究對(duì)AML 患者做進(jìn)一步的分組，探討淋巴細(xì)胞亞群變化及其臨床意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月－2020年10月于阜陽(yáng)市人民初診的AML 患者101 例，診療標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細(xì)胞白血病）中國(guó)診療指南（2017年版）》《中國(guó)急性早幼粒細(xì)胞白血病診療指南（2018年版）》[4-5]。AML 伴骨髓增生異常相關(guān)改變、治療相關(guān)性AML 和唐氏綜合癥相關(guān)的髓系增殖等患者病情復(fù)雜且病例較少，未納入分析，排除伴活動(dòng)性乙肝、丙肝和HIV 感染等病例。15 例APL患者，男8 例，女7 例，年齡17～63 歲，平均年齡（44.3±14.1）歲。AML-非APL 患者86 例，男58 例，女28 例，年齡17～78 歲，平均年齡（52.0±16.9）歲，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）（18.46±9.11）×109·L-1，血紅蛋白（Hb）（73.00±34.51）g·L-1；血小板計(jì)數(shù)（PLT）（26.00±12.82）×109·L-1；C-反應(yīng)蛋白（CRP）（36.38±14.95）mg·L-1。其中AML1-ETO 陽(yáng)性患者13 例、CBFβ-MYH11 陽(yáng)性患者3 例、其他重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常6 例，臨床資料見(jiàn)表1。按細(xì)胞遺傳學(xué)將AML-非APL 患者分為預(yù)后良好19 例、預(yù)后中等43例和預(yù)后不良24 例。采用以阿糖胞苷為基礎(chǔ)的治療。30 例健康體檢者為對(duì)照組，男20 例，女10 例，年齡19～80 歲，平均年齡（54.6±16.5）歲；3 組性別（χ2= 1.145，P= 0.564）、年齡（F= 1.940，P= 0.148）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各AML 組與對(duì)照組淋巴細(xì)胞亞群比較

1.2 方法

1.2.1 淋巴細(xì)胞亞群的檢測(cè) 取2 支含絕對(duì)計(jì)數(shù)微球的流式管，每管分別加入20 μL CD3/CD8/CD45/CD4 和CD3/CD1656/CD45/CD19 組合抗體，再加入50 μL EDTA 抗凝全血，避光染色30 min，溶血后上機(jī)檢測(cè)，抗體、溶血?jiǎng)┖虵ACS Calibur 均購(gòu)自BD公司。設(shè)門策略：低側(cè)向散射光和強(qiáng)CD45 為成熟淋巴細(xì)胞群，通過(guò)CD3 陽(yáng)性細(xì)胞群對(duì)所設(shè)的門進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 隨訪 通過(guò)電話、門診隨訪和查閱病例的方式活動(dòng)患者的生存情況，末次隨訪時(shí)間為2020年12月1日。總生存時(shí)間（overall survival，OS）為患者確診時(shí)間到死亡時(shí)間或隨訪終止時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的資料用四分位數(shù)（M，P25～P75）表示。采用χ2檢驗(yàn)，Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，F(xiàn)檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。通過(guò)Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，單因素危險(xiǎn)分析采用Log-rank檢驗(yàn)，預(yù)后多因素分析通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行。以雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果比較

APL 組CD3+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和CD19+B 細(xì)胞計(jì)數(shù)低于AML-非APL 組和對(duì)照組（均P＜0.05），NK 細(xì)胞百分比高于AML-非APL 組，無(wú)論AML1-ETO 陽(yáng)性或陰性（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，APL 組CD4+T細(xì)胞百分比、CD4/CD8 和NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)降低（均P＜0.05），AML-非APL 組AML1-ETO 陰性患者NK 細(xì)胞百分比降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同細(xì)胞遺傳學(xué)的AML-非APL 患者淋巴細(xì)胞亞群比較

預(yù)后不良組NK 細(xì)胞百分比低于預(yù)后良好組和中等組（P＜0.05，P＜0.05），CD3+T、CD4+T、CD8+T 和B 細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比、NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4/CD8 比值組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后遺傳學(xué)的AML-非APL 患者淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3 NK 細(xì)胞百分比與AML-非APL 患者OS 分析

將高白細(xì)胞、重度貧血、血小板重度減低、高CRP、不良遺傳風(fēng)險(xiǎn)和低NK 細(xì)胞百分比（≤7%）等因子進(jìn)行COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，單因素和多因素結(jié)果顯示，僅不良遺傳風(fēng)險(xiǎn)是OS 獨(dú)立的不良預(yù)后危險(xiǎn)因子（P= 0.003），見(jiàn)表3。NK 百分比的P25、P50 和P75 分別為7%、11%和16%，將AML-非APL 患者分為≤7%、≤11%、≤16%和＞16% 4 個(gè)NK 百分比組，組間OS 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 1.714，P= 0.788），生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 NK 細(xì)胞百分比對(duì)AML-非APL 患者OS 的影響

表3 單因素和多因素分析影響AML-非APL 患者OS 的因素

3 討論

化療雖能提高一些AML 患者的存活率，但仍有較多患者療效不佳[11-13]。近年來(lái)，增強(qiáng)免疫應(yīng)答清除AML 細(xì)胞的治療方式取得較為滿意的臨床療效，顯示了細(xì)胞免疫功能的重要性。

PML-RARα 融合基因的產(chǎn)生是APL 致病原因[14-15]，可使髓系細(xì)胞分化停滯，造成外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)普遍偏低，這也是APL 患者T、B 和NK 細(xì)胞絕對(duì)數(shù)量比AML-非APL 患者和對(duì)照組低的原因。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，APL 患者NK 細(xì)胞百分比較非APL 患者高，而CD4+T 細(xì)胞百分比和CD4/CD8 比值較對(duì)照組低，雖國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，但與研究[16]結(jié)果一致。PML 是一種泛肽類磷酸蛋白，是核小體重要的組成原件，對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生廣泛的影響[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，PML 參與胸腺中CD4+T 細(xì)胞的分化，APL 患者PML 蛋白功能缺陷，但與T 細(xì)胞亞群比例偏移是否有關(guān)，尚缺乏相關(guān)報(bào)道。由于AML1-ETO 陽(yáng)性的AML 患者屬于預(yù)后較好的類型，與APL 療效有些相似。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組比較，AML1-ETO 陽(yáng)性患者T 細(xì)胞亞群的比例和數(shù)量差異不顯著，CD4/CD8 比值降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而NK 百分比低于APL組，與APL 患者淋巴細(xì)胞亞群的變化并不相似，而且AML1-ETO 陽(yáng)性細(xì)胞還可通過(guò)增加CD48 的表達(dá)以抑制NK 細(xì)胞的識(shí)別，從而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸[19]。AML1-ETO 陰性患者NK 百分比低于對(duì)照組和APL組，提示需要對(duì)不同遺傳學(xué)的AML 患者做進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組僅NK 百分比低于較預(yù)后良好和中等組。NK 細(xì)胞是先天性免疫的主要組成部分，可通過(guò)細(xì)胞毒作用和分泌細(xì)胞因子發(fā)揮直接的抗腫瘤作用，并通過(guò)信號(hào)傳遞與其他免疫細(xì)胞一起協(xié)同控制腫瘤細(xì)胞的生存，NK 細(xì)胞的數(shù)量和功能缺陷是AML 細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視的極為重要因素[20-22]。由于本次入組的APL 患者療效顯著，預(yù)后較好，故沒(méi)有分析淋巴細(xì)胞亞群變化與預(yù)后的關(guān)系。AML-非APL 患者NK 細(xì)胞數(shù)量減低是較為顯著的問(wèn)題，為了探討其對(duì)生存的影響，通過(guò)生存曲線和COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：NK 細(xì)胞百分比與患者的OS 無(wú)關(guān)，多因素分析表明僅不良的遺傳風(fēng)險(xiǎn)是影響OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而與減低的NK細(xì)胞百分比無(wú)關(guān)。由于AML 患者NK 細(xì)胞也存在受體漂移、成熟障礙和抑制性免疫檢查點(diǎn)分子過(guò)表達(dá)等功能性缺陷[23-24]，這可能是NK 百分比與AML-非APL 患者OS 無(wú)關(guān)的原因。本研究是單中心回顧性研究，需要前瞻性多中心研究以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，AML 患者不同亞型間淋巴細(xì)胞亞群分布并不相同，預(yù)后不良的AML 患者NK 細(xì)胞比例減低更明顯，但NK 比例減低與AML-非APL 患者OS 無(wú)獨(dú)立的相關(guān)性。