心房“電路”紊亂，小心惹來腦卒中

◎ 黃 凱 上海市浦東新區(qū)上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

如果把心臟比作一個(gè)房子，心臟壁就像是房子里的電路，“電路”出現(xiàn)問題統(tǒng)稱為心律失常。房顫是整個(gè)心律失常里最常見的心房電路紊亂現(xiàn)象，正常的心跳是60—100 次/分鐘，當(dāng)心跳出現(xiàn)過快、過慢或不規(guī)則時(shí)就有可能是房顫。老年人、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、酗酒、心肌梗死、房顫家族史的人群，是房顫的高危人群。

房顫是21 世紀(jì)心血管疾病里的兩大頑癥、難癥之一。1/5 的腦梗死是由房顫造成的。1/3 的房顫患者會(huì)發(fā)生腦卒中，房顫患者腦卒中發(fā)生率比正常人高5—7 倍。長(zhǎng)期房顫還可引起心力衰竭，極大增加致殘及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

約有1/3 的患者房顫發(fā)作時(shí)無明顯癥狀，有些人耐受力強(qiáng)，房顫發(fā)作時(shí)沒有不適的感覺，尤其在心率不快時(shí)或房顫持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)。正因如此，房顫會(huì)被很多患者忽視，而錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。許多患者初次發(fā)現(xiàn)是由于心力衰竭或者腦卒中，所以房顫又被稱為“隱形的殺手”。對(duì)于有不適癥狀，來不及做心電圖的患者，可以數(shù)數(shù)自己的手腕脈搏數(shù)以此確定是否規(guī)律。

●房顫和中風(fēng)怎么會(huì)扯上關(guān)系呢

房顫最大的危害是形成血栓，導(dǎo)致腦卒中，也就是老百姓常說的中風(fēng)、腦梗死。那么房顫患者為什么容易產(chǎn)生血栓和導(dǎo)致腦卒中呢？這就要隆重介紹心臟的“耳朵”了。

我們的心臟有左右兩個(gè)“耳朵”——左心耳和右心耳。心耳是從左右心房伸出的囊袋樣結(jié)構(gòu)，是心房的一部分，因形似耳朵而得名。心耳在心臟生理功能中有兩種：一種是物理功能，可緩沖心房壓力，心耳的收縮功能又能將心室容量維持在最佳狀態(tài)，從而使心臟的泵血功能處于最佳狀態(tài)；另一種是內(nèi)分泌功能，當(dāng)心房壓力過高時(shí)，心耳可以分泌有助于擴(kuò)張血管和利尿的激素。對(duì)于正常人來說，心耳的存在對(duì)人體有益，但在發(fā)生房顫時(shí)，心耳就成了大麻煩，尤其是左心耳。

在正常的竇性心律下，左心耳具備正常收縮功能，很少會(huì)形成血栓。但當(dāng)房顫發(fā)作時(shí)，異常電信號(hào)導(dǎo)致心房不規(guī)律顫動(dòng)，使左心房失去有效的舒縮功能，久而久之，左心房就會(huì)變大，左心房的血流會(huì)變得緩慢而瘀滯，就像河流的沙子容易沉積在回水灣一樣，緩慢而瘀滯的血流非常容易進(jìn)入左心耳形成血栓。一旦血栓形成，被血流沖刷脫落，血栓就會(huì)隨著大血管流到全身，堵塞外周的動(dòng)脈，就會(huì)造成相應(yīng)的器官缺血壞死。如果堵塞了腦血管就會(huì)發(fā)生中風(fēng)。

現(xiàn)代研究表明，房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5 倍，每4—5 例腦卒中有1 位是由房顫引起的，57%的瓣膜性房顫和90%以上的非瓣膜性房顫血栓均來自左心耳。

正因如此，目前存在一種預(yù)防腦卒中的新技術(shù)——左心耳封堵術(shù)。通過微創(chuàng)導(dǎo)管介入技術(shù)封堵左心耳開口，從源頭上把房顫血栓形成的主要部位堵住了，從而達(dá)到預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的目的。

●什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)被“隱形殺手”盯上了呢

房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)瘀滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（腦卒中）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、心力衰竭、左心房擴(kuò)大等。

當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，須警惕被房顫這個(gè)“隱形殺手”盯上了：

1.心悸感到心跳加快，伴有乏力或感勞累；

2.眩暈頭暈眼花甚至昏倒；

3.胸部不適心前區(qū)疼痛、壓迫感或者不舒服；

4.氣短在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺呼吸困難，有些患者可能沒有任何癥狀。

根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查；對(duì)于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。

●“隱形殺手”的治療原則

按病情嚴(yán)重程度，房顫可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫，主要治療方式有藥物治療和非藥物治療。對(duì)于有反復(fù)發(fā)作癥狀的陣發(fā)性房顫患者及有心力衰竭的持續(xù)性房顫患者來說，藥物治療往往效果不明顯，且副作用大、不能根除。因此，導(dǎo)管消融治療手術(shù)是目前治療房顫并減少血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的首選方式。

常規(guī)治療房顫這個(gè)“隱形殺手”，需要遵循以下原則：

1.恢復(fù)竇性心律只有恢復(fù)竇性心律（正常心律），才能達(dá)到完全治療房顫的目的，所以對(duì)于任何房顫患者均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。

2.控制快速心室率對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫患者，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。

3.防止血栓形成和腦卒中患者發(fā)生房顫時(shí)，如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和腦卒中的發(fā)生。對(duì)于某些疾病，如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫，在去除病因之后，房顫可能自行消失。

4.藥物治療目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法，藥物能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。

（1）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（正常節(jié)律）藥物對(duì)于新發(fā)房顫因其在48 小時(shí)內(nèi)的自行復(fù)竇的比例很高（24 小時(shí)內(nèi)約60%），可先觀察，也可采用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法。房顫已經(jīng)持續(xù)大于48 小時(shí)而小于7 天者，能用靜脈藥物轉(zhuǎn)律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等，成功率可達(dá)50%。房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過一周（持續(xù)性房顫）藥物轉(zhuǎn)律的效果大大降低，常用和證實(shí)有效的藥物有胺碘酮、伊布利特、多非利特等。

（2）控制心室率（頻率控制）的藥物控制心室率可以保證心臟基本功能，盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。常用藥物包括：

·β 受體阻滯劑最有效、最常用和常常單獨(dú)應(yīng)用的藥物。

·鈣通道拮抗藥如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用于房顫時(shí)的心室率控制，尤其對(duì)于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心室率的控制優(yōu)于地高辛，和地高辛合用的效果也優(yōu)于單獨(dú)使用。尤其多用于無器質(zhì)性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者。

·洋地黃在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥，目前臨床上多用于伴有左心衰時(shí)的心室率控制。

·胺碘酮可降低房顫時(shí)的心室率，不建議用于慢性房顫時(shí)的長(zhǎng)期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時(shí)、在房顫合并心力衰竭需緊急控制心室率時(shí)可首選胺碘酮與洋地黃合用。

·抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓形成和栓塞的必要手段，房顫患者如果有下列情況，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療：年齡≥65 歲；以前有過腦卒中病史或者短暫腦缺血發(fā)作的情況；有充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、左心房擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房血栓等病史。抗凝治療一定要有專科醫(yī)生指導(dǎo)，抗凝過度可能導(dǎo)致出血，抗凝強(qiáng)度不夠則沒有預(yù)防作用。

5.非藥物治療房顫的非藥物治療包括心臟電復(fù)律、射頻消融治療和外科迷宮手術(shù)治療（根治房顫）。

（1）心臟電復(fù)律是指用兩個(gè)電極片放置在患者胸部的適當(dāng)部位，通過除顫儀發(fā)放電流，重新恢復(fù)竇性心律的方法。心臟電復(fù)律適用于緊急情況的房顫（如心肌梗死、心率極快、低血壓、心絞痛、心力衰竭等），房顫癥狀嚴(yán)重，患者難以耐受，上次心臟電復(fù)律成功，未用藥物維持而又復(fù)發(fā)的房顫。心臟電復(fù)律不是根治房顫的方法，患者的房顫往往會(huì)復(fù)發(fā)，而且部分患者還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物來維持竇性心律。

（2）導(dǎo)管消融治療適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，患者易于接受。

（3）外科迷宮手術(shù)目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫患者，手術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。