基于互聯網的肺康復延續干預對穩定期COPD患者生活質量的影響

閆麗 喬秋閣 趙新 李亞偉 趙學剛 游道鋒

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種呼吸系統常見疾病,它的主要特征是持續有呼吸道癥狀、氣流受限,其氣流受限多為不完全可逆且呈進行性發展趨勢[1-3]。這些年,隨著空氣環境污染和人口老齡化進程的加快等因素,COPD的發病率和病死率居高不下,而且有逐年遞增態勢[4]。根據慢阻肺全球倡議(GOLD),應當給予肺功能分級Ⅱ級及以上的COPD患者肺康復延續干預治療[3]。然而,肺康復獲益需要較長時間,部分患者出院后由于癥狀減輕、缺乏醫務人員的監督、沒有形成對肺康復的正確認識等原因,導致出院后未能堅持完成訓練,且新冠肺炎疫情防控期間,COPD患者人際交往驟減,心理壓力增大,患者更易出現焦慮、抑郁等心理應激反應[5]。延續性護理是一種院外護理模式[6],它將護理照顧及醫療服務內容由院內轉移至家庭中,可以提高慢病患者院外遵醫行為的依從性和正確性,方便醫護人員及時掌握患者的治療情況和病情變化[7]。由于在人員安排、時間、空間等方面的制約,傳統的延續護理效果并不理想?！盎ヂ摼W+延續護理”借助互聯網平臺,延續護理可方便、快捷的提供在線教育指導、遠程監測與咨詢等服務,彌補了傳統延續護理的缺點,能夠滿足慢性病患者自由化、個性化、多層次的護理需求[8]。且疫情防控常態化下采用遠程醫療模式開展康復診療活動,可規避感染風險,保障醫療安全[9]。釘釘是一款由阿里巴巴集團推出的基于互聯網的即時通訊工具,可以直接發送語音、文字信息,上傳視頻和圖片,將釘釘平臺應用于出院患者的延續護理,便捷、直觀、增強了醫患溝通效果。本論文利用釘釘平臺的特點優勢,開展對穩定期COPD患者的院外肺康復延續護理干預,觀察以此形式實施干預后,患者生活質量發生的變化和改善情況。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～12月河北醫科大學第二醫院和河北醫科大學第一醫院呼吸科收治的100例COPD穩定期患者。采用信封法,隨機將樣本患者分為觀察組和對照組。其中觀察組樣本失訪4例(n=46),對照組樣本失訪2例(n=48)。觀察組中,男24例,女22例;年齡50～78歲,平均(67．3±6．2)歲;病程6～19年,平均病程(11．5±4．2)年。對照組中,男25例,女23例;年齡53～81歲,平均(68．2士 6．1)歲;病程7～ 21年,平均病程(12．0±4．8)年。2組患者性別比、年齡、病程等臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0,05)。研究符合倫理學標準,且患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)[10]中慢阻肺穩定期診斷標準,性別不限,年齡50～80歲,有良好的理解能力;

1.2.2 排除標準:排除合并支氣管哮喘、鼻炎、肝腎功能障礙、其他臟器嚴重功能障礙患者、孕期或哺乳期女性、精神障礙患者等。

1.3 方法

1.3.1 院內治療:2組患者在住院期間,均根據COPD肺治療指南,接受正高級職稱專科醫師的指導,進行常規的抗感染、化痰、平喘等治療,護理人員均給予對癥護理和健康教育,肺康復專科護士給予腹式呼吸、縮唇呼吸和呼吸康復操等肺康復鍛煉指導。

1.3.2 出院后干預

1.3.2.1 對照組:實施當面口頭宣教,同時把紙質版宣教資料發放至患者本人及家屬:包括吸入劑的使用方法和注意事項、戒煙指導、肺康復訓練計劃和內容、復診時間及預約方法、飲食和出院帶藥指導等,出院后1、3個月進行電話回訪2次。

1.3.2.2 觀察組:在此電話回訪的基礎上,再接受釘釘網絡平臺的互動隨訪6個月。

1.3.2.2.1 隨訪前:①組建肺康復延續護理團隊,由2名醫生、2名肺康復?？谱o士、4名責任護士及2名護士長組成。②建立名字為“XX科肺康復延續護理”的醫患釘釘群。③讓患者出院前加入釘釘群,并根據住院資料建立患者個人檔案備注信息。④同質化培訓:所有肺康復延續護理團隊成員,在護士長的安排部署下,進行統一的業務學習和培訓,包括COPD的病因、發病機制、治療護理原則和要點、肺康復技術、肺康復計劃制定和實施方案等,要求團隊成員必須參加并熟知以上內容。⑤建立互聯網平臺隨訪制度:護士長根據團隊成員的實際工作時間進行排班,確保每天18∶00～20∶00至少有2名團隊成員在線互動交流和答疑,同時負責檢查和督導患者肺康復訓練打卡情況,并給予指導。護士長作為群管理員,督導群內正常活動,禁止在群內發布與本群無關的一切信息,以免影響患者使用。

1.3.2.2.2 出院后延續護理:①由肺康復專科護士在釘釘群里發布肺康復訓練視頻,包括:如何進行縮唇呼吸和腹式呼吸,如何進行上下肢肌力鍛煉和呼吸康復操動作要領等。②要求患者按照出院康復計劃和訓練視頻完成每日訓練并上傳打卡。③每日通過釘釘群與患者或家屬在線互動交流,指導肺康復過程中出現的問題,根據每個患者不同的個體情況,按照循序漸進、因材施教、持之以恒的原則,動態調整肺康復干預的處方,并實施戒煙管理。④定期推送有關COPD和肺康復的小視頻或醫學常識文章。⑤每月通過釘釘在線會議進行一次線上肺康復專題知識講座,并可無限次觀看回放,保證人人可參與。⑥每月組織線上有獎知識競賽一次,獎品設置為免費義診和肺功能檢查,提高患者參與積極性。⑦心理干預:鼓勵患者,關注患者的情緒,幫助患者樹立積極、長期堅持的正確態度,緩解患者的緊張、焦慮情緒。

1.4 評價指標

1.4.1 肺功能測定:2組患者在出院前及隨訪6個月結束后均要做肺功能測定。測定內容數值包括第1秒用力呼氣量實際值/預計值(FEV1%)和第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC),測定儀器選用美國Medgraphics PlatinumEliteDL型肺功能儀,并按照儀器說明書嚴格進行檢測操作。

1.4.2 生活質量:采用CAT問卷[11]形式來統計和比較2組患者的生活質量狀況,對比 CAT 評分結果,通過睡眠、胸悶、咳嗽、咳痰、情緒、精力 6 個主觀方面及日常運動影響、運動耐力2項耐力指標對患者癥狀進行評估。0～10分為輕微病情,主要表現為運動后出現氣促,每周會有幾天出現咳嗽,經常感到疲勞;11～20分為中度病情,經常性的咳嗽,夜間發生憋醒現象,僅能進行小規模運動;21～30分為重度病情,絕大部分時間都會有明顯的呼吸急促現象,夜間睡眠質量也受到肺部癥狀影響;31～40分非常嚴重,無法從事任何活動,生活完全無法自理。

1.4.3 6 min步行距離(6MWD)[12,13]:評估患者出院前和干預后運動耐力的變化。

1.4.4 抑郁自評表(SDS)和焦慮自評表(SAS)[14,15]:統計比較患者的焦慮抑郁情緒變化情況,SAS評分等級為輕度焦慮(50～59分),中度焦慮(60～69分),重度焦慮(70～100分);SDS評分等級為輕度抑郁(53～62分),中度抑郁(63～72分),重度抑郁(72～100分)。

2 結果

2.1 2組肺功能比較 干預前,2組樣本的FEV1%和FEV1/FVC組間差異無統計學意義(P>0．05);干預180 d后,2組患者FEV1%和FEV1/FVC發生顯著變化,均明顯高于干預前(P<0．05),且觀察組的明顯高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組干預后前后肺功能比較

2.2 2組6MWD比較 2組樣本患者的6MWD在180 d干預之前,組間差異無統計學意義(P>0.05);2組在干預180 d后6MWD均明顯高于干預前(P<0.05),且干預后觀察組較對照組明顯提高,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 干預前、后2組患者6MWD比較 m,

2.3 2組CAT評分比較 2組CAT評分在干預前,組間差異無統計學意義(P>0.05);2組患者CAT評分在干預6個月后均低于干預前(P<0.05);且干預后觀察組比對照組明顯提高,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組干預前后CAT評分比較 分,

2.4 2組焦慮抑郁評分比較 2組SAS評分、SDS評分,在干預之前組間差異均無統計學意義(P>0．05);2組患者干預6個月后,SAS和SDS評分均明顯低于干預前(P<0.05);并且觀察組較對照組明顯提高(P<0.01)。見表4。

表4 2組干預前后焦慮、抑郁評分比較 分,

3 討論

據最近研究統計,我國>40歲的人群中COPD的發病率為13.8%,>60歲人群超過 27.0%,全國總患病人數達到將近1億人[3,4]。COPD 2020版全球倡議(GOLD)明確,伴隨社會老齡化進程的加快和發展中國家抽煙群體的擴大,預計在未來40年COPD的發病率會保持繼續上升趨勢,到2060年每年死于COPD的人可能超過540萬[3]。據相關研究表明,改善COPD穩定期患者健康狀態、減輕COPD患者呼吸困難程度和增強運動耐量最有效的治療策略就是肺康復,其應作為COPD的一線非藥物干預方法[16,17],且COPD患者通過康復能達到藥物治療所達到的療效,具有了A級循證醫學依據[18-20]。但是肺康復需要長期的堅持才能體現康復效果,肺康復效果的研究結果在很大程度上受到其康復鍛煉周期長短的影響,因此專家推薦至少保持8周的肺康復鍛煉周期[21]。還有證據表明,隨著時間的延長,已經達到的肺康復訓練效果也會逐漸削弱[22],所以筆者認為,肺康復鍛煉應盡量的拉長周期,最終讓患者本人形成肺康復鍛煉習慣,從而達到長期受益。

為保證居家肺康復訓練的有效運行,延續護理干預必不可少,它可以使患者家屬主動參與到患者本人的康復護理中,協助患者建立有效的社會支持系統,培養患者足夠的自信心,使其發自內心的配合康復鍛煉[23]。傳統的延續護理方式通過出院指導,電話隨訪等形式對COPD患者的居家康復行為進行干預,因不能直觀的了解患者康復鍛煉行為的正確性和依從性,也缺乏對患者心理情況的掌握,這樣就不能有效的指導和幫助患者。

本研究利用互聯網釘釘平臺開展院外延續護理,通過每日打卡、在線教育等方式,使患者能夠充分了解和掌握COPD的有關知識,提高患者對肺康復操作的認同感和依從性,幫助患者熟練掌握正確的康復技能進行鍛煉。同時通過在線語音或視頻溝通,以網上面對面的形式減輕患者的緊張焦慮情緒,增強患者參與康復治療的積極性和主動性。借助線上釘釘平臺的在線視頻會議功能,可以實現醫務人員與多名患者的面對面實時互動,醫護人員可以收集第一手資料,對患者實施個性化的指導,患者可以享受居家的專家會診和指導,同時群內多個患者之間也可以進行經驗交流和相互鼓勵,尤其解決了疫情防控期間患者不易來院診治咨詢、醫務人員無法上門指導等難題,提升了延續護理的效果。

劉和平等[24]研究指出, CAT評分和焦慮抑郁相互影響,呈正相關性;并且焦慮抑郁分級程度與患者病情嚴重程度亦呈正相關。周鈺焱[25]的研究顯示,FEV1%、FEV1/FVC與CAT呈負相關。6MWD呈正相關,與本研究結果與以上結果具有一致性,表明應用肺功能、CAT評分、6MWD等方法評估COPD患者的健康狀況高度可信。

本研究顯示,干預后,觀察組患者的肺功能檢測結果、CAT評分、6MWD和焦慮抑郁評估量表結果均優于對照組(P<0.05),表明經過互聯網平臺的持續肺康復干預措施的實施,患者的肺康復鍛煉能夠長期有效的進行,其改善效果顯著,生活質量得到了明顯提高。此外,基于互聯網釘釘平臺的延續護理,使護患溝通更加便捷、直觀、有效,互動隨訪縮短了護患間的距離,提高了患者和家屬對醫護人員的信任,促進了醫患關系的良性發展,提高了患者滿意度。

綜上所述,基于互聯網的延續護理干預能夠使穩定期COPD患者的肺功能狀況得到一定程度上的改善,還能使患者的焦慮、抑郁情緒得到減輕,總體生活質量得到改善,且使用方式常見易用,非常值得臨床借鑒與推廣。