亞低溫聯合高壓氧對重度急性一氧化碳中毒患者神經功能、炎性因子及預后的影響

張明明 張瑛琪 邵琰 陳瑩 游道鋒 籍文強 張歲

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)是我國常見的中毒性疾病,急性一氧化碳中毒遲發型腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning,DEACMP)是其嚴重后遺癥,尤其重度一氧化碳中毒患者發生DEACMP幾率更大,患者吸入一氧化碳過多,發現時間過晚,呈現中度、深度昏迷,呼吸深快,口周有嘔吐物,病理征陽性等,高壓氧治療是臨床主要治療措施[1,2],但療效仍不夠理想,病情較嚴重者,可導致心、肺、腦等多器官損傷,甚至死亡,故尋找其有效治療方法降低并發癥及病死率,已成為目前臨床研究及治療的重點[3]。近年來亞低溫療法作為腦保護治療策略,已廣泛應用于神經系統疾病領域[4-6]。因此,本研究通過亞低溫聯合高壓氧對重度ACOP患者神經功能、炎性因子等指標進行探索,為臨床治療ACOP 提供新的治療思路和方法。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年12月我院急診科收治的重度ACOP患者64例,根據不同的治療方案分為對照組和研究組,每組32例。對照組:男23例,女9例;年齡 22～78歲,平均年齡(53.97±17.37)歲;中毒時間(7.08±0.46)h;格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale,GCS)(5.59±1.27)分。研究組:男20例,女12例;年齡23～75歲,平均年齡(53.53±18.70)歲;中毒時間(7.05±0.83)h;GCS評分(5.50±1.30)分 。2組患者性別比、年齡、中毒時間、病情程度差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準,并征得患者家屬書面知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:(1)符合《內科學》重度急性一氧化碳中毒的診斷標準[7];(2)GCS評分(4～8)分[8];(3)無心肝腎等重要臟器疾病。

1.2.2 排除標準:腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、鎮靜催眠藥物中毒等其他原因引起的昏迷[9,10]。

1.3 方法 2組患者均給予常規治療,包括營養神經、脫水降顱壓、清除自由基等,在此基礎上,對照組給予高壓氧治療(高壓氧艙,中國 YC-2270),研究組給予亞低溫聯合高壓氧治療(亞低溫治療儀 YZB/奧0136-2009)。

1.3.1 高壓氧方法:入院24 h內進行高壓氧治療,患者入艙后升壓20 min,壓力為0.22 MPa,面罩氧30 min,間歇10 min后再繼續吸氧30 min,減壓30 min后出艙。高壓氧治療1次/d,10 d為1個療程,連續治療6個療程[11]。

1.3.2 亞低溫治療方案:入院后即對患者采用亞低溫方式治療:采用降溫毯全身及冰帽頭部降溫,將肛溫控制在30～32℃,低溫過程密切監測生命體征,持續5 d,采用自然復溫[12]。然后于24 h內給予高壓氧治療,方法同上。

1.4 觀察指標

1.4.1 評估2組治療后2個月療效:①顯效:臨床癥狀、體征基本消失,12 h內意識完全恢復,生活基本自理,腦電圖(electroencephalogram,EEG)檢查正常或界限性;②有效:臨床癥狀、體征減輕,36 h內清醒,意識明顯恢復,生活部分自理,EEG檢查界限性至輕度異常;③無效:癥狀、體征無明顯變化,生活不能自理,EEG檢查中度至重度異常。

1.4.2 血清NSE、S100β蛋白水平:在治療前及治療后1周,抽取患者空腹靜脈血5 ml,采用酶聯免疫吸附法檢測血清NSE、S100β蛋白水平變化(血清NSE、S100β蛋白檢測試劑盒均為深圳市新產業生物工程股份有限公司)。

1.4.3 炎性因子水平:治療前及治療后1周,抽取患者空腹靜脈血5 ml,用酶聯免疫吸附法(ELISA分析儀器,中國PT-3502G)檢測血清TNF-α(上海克隆生物高技術有限公司)、IL-6(北京瑞得合通藥業有限公司)水平變化。

1.4.4 評估2組治療前、治療后2個月EEG異常情況:參照《臨床腦電圖培訓教程》[13]中關于成年人EEG的標準,將患者EEG分為正常、界限性、輕度異常、中度異常、重度異常。界限性介于正常和輕度異常之間,臨床無明確診斷意義。

1.4.5 不良反應發生率:記錄2組治療過程中不良反應的發生情況:包括呼吸道感染、心律失常、電解質紊亂等。

1.4.6 DEACMP發生率及死亡率:參照DEACMP診斷標準[14],家庭或電話隨訪治療2個月后2組患者DEACMP發生率及死亡率。

2 結果

2.1 2組患者前后NSE、S100β蛋白水平比較 治療前2組患者NSE、S100β蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05);與治療前比較,2組治療后NSE、S100β蛋白均減低,且研究組明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后 NSE、S-100β比較 n=32,μg/L,

2.2 2組患者治療前后INF-α、IL-6比較 治療前2組患者血清INF-α、IL-6比較無顯著差異(P>0.05);與治療前比較,2組治療后血清INF-α、IL-6均降低,且研究組明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后 INF-α、IL-6 比較 n=32,ng/L,

2.3 2組患者治療前后EEG異常情況比較 治療前2組患者EEG異常情況比較無差異(P>0.05);與治療前比較,2組治療后EEG異常情況有顯著改善(P<0.05),且研究組明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后EEG異常情況比較 n=32,例(%)

2.4 2組患者療效比較 治療后2個月,研究組療效優于對照組,差異有統計學意義(Z=-3.727,P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 n=32,例(%)

2.5 2組患者不良反應發生情況 研究組呼吸道感染1例,心律失常(室早)1例,低鉀血癥1例,不良反應發生率為9.38%(3/32);對照組呼吸道感染1例,心律失常(竇性心動過緩)1例,不良反應發生率為6.25%(2/32)。2組不良反應發生情況差異無統計學意義(χ2=0.217,P>0.05)。

2.6 2組患者DEACMP發生率和病死率比較 治療2個月后隨訪結果顯示,研究組失訪1例,對照組失訪2例。研究組DEACMP發生率、病死率明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者DEACMP發生率及病死率比較 例(%)

3 討論

ACMP是我國北方冬季的常見病,發病率及病死率均較高,為臨床常見急癥之一,若能及時進行有效治療,可減少一氧化碳中毒造成以中樞神經系統功能為主的損傷,減少后遺癥,改善預后[15]。黃勁超等[16]報道亞低溫治療能降低顱腦損傷患者血清NSE和S100β含量,改善患者預后;也有研究報道[17,18]亞低溫聯合高壓氧較單一應用高壓氧治療重型顱腦損傷腦保護作用效果確切,能減輕炎性反應,明顯降低顱內壓,提高腦組織氧分壓,改善患者預后。故本研究亞低溫聯合高壓氧對重度一氧化碳中毒患者神經功能、炎性因子指標進行探討分析,旨在為臨床治療該病提供理論依據。

急性一氧化碳中毒病理生理主要包括缺血缺氧、炎性反應增強、自由基的增多、再灌注損傷、細胞內鈣超載、細胞凋亡等[19],其中缺血缺氧是本病發病的最主要機制,而中樞系統對于缺血缺氧耐受性最差,ACOP迅速使血紅蛋白攜氧能力和作用消失,從而造成腦組織缺氧,持續缺氧造成神經元不可逆壞死,進而出現一系列神經功能異常表現[20]。血清NSE與腦部神經系統和血管損傷程度有關,是腦組織細胞活性最高的血清指標之一[21],血清S100β蛋白是一種酸性鈣結合蛋白,該蛋白水平被認為是腦內反映神經及膠質細胞損傷的特異性標志物,與腦損傷程度成正比[22],兩者水平均可有效反映患者的神經功能損傷程度,有關研究報道血清NSE、S100β蛋白可預測 DEACMP 的發生風險[23,24]。TNF-α、IL-6是臨床研究最多的炎性因子,陳黎明等[23]研究發現ACOP患者血清TNF-α、IL-6有大幅度升高,其介導的相關炎性反應會加劇機體損傷程度。

本研究結果顯示,亞低溫、高壓氧對一氧化碳中毒患者治療安全有效治療后研究組NSE、S100β蛋白、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組,研究組DEACMP 發生率、死亡率明顯低于對照組,表明亞低溫治療的介入可明顯減輕腦細胞損傷,減輕患者炎性反應,提高治療效果,從而改善患者預后。分析亞低溫腦保護機制可能與下列因素有關:降低腦耗氧量、減少能量代謝;降低血腦屏障的通透性,減輕腦水腫、降低顱內壓;減少缺血、再灌注腦損傷,起到神經保護作用;通過抑制細胞因子的釋放,抑制吞噬細胞、中性粒細胞的功能,并降低白細胞數量,減輕炎性反應,從而發揮神經保護作用[26,27]。

由于腦神經細胞對缺血缺氧最為敏感,EEG可應用于缺血缺氧狀況下腦功能改變的監測,EEG可反映昏迷的深度及腦功能損傷程度,一般輕度一氧化碳中毒患者EEG主要為正常或廣泛輕度異常,中重度患者慢波彌漫性增多、呈廣泛中度或重度異常,有時以局部慢波增多為主。本研究中,2組患者治療后隨病情好轉,EEG顯示慢波逐漸減少,直至正常的α波,研究組的患者EEG異常情況改善率明顯顯著于對照組,并且研究組療效優于對照組,表明亞低溫治療的介入可進一步保護腦功能,減少神經功能損傷,提高患者的治療效果。

綜上所述,亞低溫聯合高壓氧治療重度急性一氧化碳中毒患者安全且療效顯著,可明顯減輕患者腦損傷,有效減輕炎性反應,改善EEG異常情況,從而提高患者的治療效果,改善預后,顯示了良好的臨床前景。