超聲聯合低頻重復電刺激在老年ICU機械通氣患者獲得性肌無力中的預測價值

趙昆 李璇 王一 陳慧 張曼莉 王霞 魯明 佟飛

獲得性肌無力是重癥監護室(intensive care unit,ICU)機械通氣患者常見并發癥,表現為肌肉廢用性萎縮、深肌腱反射異常、神經肌肉功能障礙等,可延長患者住院時間、導致機械通氣脫機困難、身體機能降低,并影響患者生存情況與出院后生活質量,且目前尚缺乏有效治療方法,所以早期預測獲得性肌無力發生,對針對性干預、預防等均具重要意義[1,2]。美國醫學研究委員會肌力評定量表(medical research council,MRC)是診斷獲得性肌無力的常用標準,但預測價值有限,且需在清醒狀態下應用,難以為臨床提前預防提供參考[3]。超聲可識別肌肉結構、形態,是評估骨骼肌功能的一個可重復性工具,具有無創、床旁操作等特點,無需患者配合[4]。低頻重復電刺激是一種電生理技術,可通過觀察波幅遞減情況評估肌無力的發生[5]。而現階段尚缺乏超聲聯合低頻重復電刺激預測獲得性肌無力的報道,兩者聯合是否能為臨床提供可靠信息仍有待探討,基于此本研究對此進行探討,以期為臨床早期預防性干預、預后改善等提供參考,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月我院ICU收治的85例老年機械通氣患者進行前瞻性隊列研究,其中男39例,女46例;年齡60～86歲,平均(69.46±4.68)歲。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:入住ICU的機械通氣患者;年齡≥60歲;ICU住院時間>3 d;ICU住院時間恢復清醒意識。(2)排除標準:既往伴有肌無力、神經肌肉疾病者;精神病、認知障礙無法配合醫護者;肢體殘缺者;MRC評估前轉院、死亡或放棄治療者。

1.3 方法

1.3.1 低頻重復電刺激:入住ICU 24 h內應用肌電誘發儀(美國Natus Nicolet EDX),使用1、3、5 Hz刺激四肢運動和感覺神經,記錄運動神經復合肌肉動作電位,圖形穩定時計算波幅遞減值,若第4個復合肌肉動作電位較第1個降低≥15%為陽性。

1.3.2 超聲檢測:入住ICU 24 h內,取患者平臥位,雙上肢與雙下肢自然伸直,使用線陣探頭,①股四頭肌:股骨位于圖像中間,測量位置為髕骨上緣至髂前上棘連線中下1/3位置,股骨至股直肌上緣為肌肉厚度;②肱二頭肌:于肘正中線至肩峰中下1/3處進行測量,圖像中間為肱骨,肱骨至肱二頭肌上緣為肌肉厚度;③脛前屈肌:測量位置在髕骨下緣至外踝中上1/3位置,探頭與脛骨皮質夾角為45°,脛骨前肌下緣至上緣為肌肉厚度; ④橈側腕屈肌:測量位置為肘正中線至橈骨遠端中上1/3位置,尺骨、橈骨水平平放,從橈側腕屈肌最深位置至橈側腕屈肌上緣為肌肉厚度。

1.3.3 獲得性肌無力評估:待患者意識清醒后,依據MRC評分[6]進行評估,包含伸腕、伸肘、屈膝等,總分60分,<48分為獲得性肌無力。根據是否發生獲得性肌無力分為發生組、未發生組。

1.4 觀察指標 (1)比較2組基線資料。(2)比較2組四頭肌厚度、肱二頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度、低頻重復電刺激檢測結果。(3)分析股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度與MRC評分關系。(4)分析獲得性肌無力的相關影響因素。(5)分析四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度、低頻重復電刺激檢測預測獲得性肌無力的價值。

2 結果

2.1 2組基線資料比較 發生組年齡、性別比、體質量指數、急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)、機械通氣原因、藥物使用情況與未發生組比較,差異無統計學意義(P>0.05);發生組機械通氣時間、制動時間長于未發生組(P<0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組超聲與低頻重復電刺激檢測結果比較 發生組股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度低于未發生組,低頻重復電刺激陽性率高于未發生組(P<0.05)。見表2。

表2 2組超聲與低頻重復電刺激檢測結果比較

2.3 超聲檢測結果與MRC評分關系 以2組股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度為Y軸,MRC評分為X軸,應用Pearson分析顯示,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度與MRC評分呈正相關(r=0.528、0.492、0.515,P<0.001)。見圖1。

圖1 超聲檢結果與MRC評分關系

2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否發生獲得性肌無力為因變量(未發生=0,發生=1),以2組單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量,應用多因素Logistic回歸方程分析顯示,控制了機械通氣時間、制動時間后,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度是獲得性肌無力的相關保護因素,低頻重復電刺激陽性是獲得性肌無力的相關危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸方程分析

2.5 超聲聯合低頻重復電刺激預測獲得性肌無力的ROC分析結果 以發生組為陽性樣本,以未發生組為陰性樣本,繪制ROC曲線顯示,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度和低頻重復電刺激陽性預測獲得性肌無力的AUC分別為0.785,0.780,0.744,0.712。但4者聯合的AUC為0.890。見表4,圖2。

圖2 超聲聯合低頻重復電刺激預測獲得性肌無力的ROC

表4 ROC分析結果

3 討論

獲得性肌無力在ICU患者中較為常見,尤其是合并多種內科疾病的老年患者,身體器官功能退化,當機械通氣制動時,易發生肌肉廢用性萎縮,加之原發疾病引起的高分解代謝狀態,可使肌肉力量喪失更嚴重,并成為患者出院后1年死亡率的獨立預測因子,故應給予重視[7-9]。

Formenti等[10]一項回歸性分析發現,入住ICU后,若肌肉厚度<20%,則患者極有可能發生獲得性肌無力,提示若采用超聲,準確檢測肌肉厚度將有助于評估獲得性肌無力發生情況。對老年危重患者,在進入ICU前,若存在肌肉萎縮、肌肉厚度減少,進入ICU機械通氣制動后,則更易發生獲得性肌無力,因此在入住ICU 24 h內應用超聲可測量肌肉厚度評價ICU機械通氣患者肌肉萎縮情況對獲得性肌無力進行預測是可行的。本研究結果顯示,發生組股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度低于未發生組,控制了混雜因素后,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度仍是獲得性肌無力的相關保護因素,提示應用超聲檢測股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度具有作為預測參數的潛質。股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度的減少,可導致肌肉力量的減弱與感覺的減退,從而導致肌無力[11,12]。同時股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度與MRC評分呈正相關,證實采用超聲檢測以上參數評估獲得性肌無力具有有效性。當股四頭肌厚度≤2.09、脛前屈肌厚度≤2.04、橈側腕屈肌厚度≤1.13時,預測獲得性肌無力的AUC分別為0.785、0.780、0.744,呈現出一定預測價值,能為臨床預測提供參考。

重復電刺激是定位肌無力等神經肌肉接頭疾病的一項技術,特異性較高,雖然低頻、高頻重復電刺激均可出現遞減的波幅,但以低頻重復電刺激波幅遞減最明顯,且與高頻重復電刺激比較,更易被患者所接受[13]。本研究顯示,發生組低頻重復電刺激陽性率高于未發生組,并是獲得性肌無力的相關危險因素,可作為預測獲得性肌無力的一個參考項目。何雪桃等[14]報道,重癥肌無力患者低頻重復電刺激陽性率為73%,佐證了低頻重復電刺激在肌無力檢出中具有較高的應用價值。低頻重復電刺激通過低頻刺激運動神經,促進乙酰膽堿迅速釋放,從而較敏感地識別出神經肌肉接頭傳遞功能障礙患者[15]。當低頻重復電刺激陽性時,預測ICU機械通氣患者獲得性肌無力的AUC為0.712,呈現出一定的預測價值,但仍低于股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度聯合低頻重復電刺激陽性的AUC,所以建議臨床應用超聲聯合低頻重復電刺激對獲得性肌無力進行預測,以提高預測準確性。

綜上所述,超聲檢測股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側腕屈肌厚度聯合低頻重復電刺激陽性均與老年ICU機械通氣患者獲得性肌無力發生有關,可作為預測獲得性肌無力的一個方案,為臨床預防提供參考。