單孔TEP 手術腹直肌后鞘前方與后方入路的對比

施承民 ，張 同 ，吳志忠 ，羅華友 ，曾玉劍

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸外科，云南 昆明 650032;2）普洱市人民醫院胃腸及燒傷整形外科，云南 普洱 665099）

腹股溝疝的腹腔鏡修補術是已證實的臨床最有效的手術方式之一[1]，目前臨床應用越來越多。隨著手術技術的進步，單孔腹腔鏡技術在微創外科的基礎上發展越來越快，幾乎所有的腹腔鏡外科專業均已開展單孔腹腔鏡手術[2?4]。腹股溝疝規范化的腹腔鏡手術可取得良好的臨床效果[5]，加之患者對手術創口更微創及更美觀的要求越來愈高[5]，使得單孔腹腔鏡腹膜外腹股溝疝修補術在臨床應用越來越多，其中單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術（single port laparoscopic surgery of totally extraperitoneal，SILS-TEP）開展最多[6?9]，其報道單孔位置選擇的研究多，但手術入路的研究較少，本研究回顧分析昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸外科同一手術組2 a 內相同單孔位置而入路不同的SILS-TEP 手術，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：臨床確診腹股溝原發疝，年齡在（20～80）歲，可耐受腹腔鏡手術患者。排除標準：自身情況不能耐受手術者；既往有腹股溝疝手術史者。

共納入65 例患者，均為男性，腹直肌后鞘前方入路組44 例，平均年齡（55.63±10.24）歲，BMI（20.80±2.08）kg/m2；腹直肌后鞘后方入路組21 例，平均年齡（51.63±8.06）歲，BMI（21.63±2.23）kg/m2。2 種術式患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，手術均為同一醫療組主刀醫生操作。

1.2 手術方式

腹直肌后鞘前方入路組44 例采用臍周建立單孔通道，以臍部下緣1 cm 處縱行形切開，進入腹直肌后鞘前方間隙，利用腹直肌支撐作用植入單孔裝置建立氣腹后，同傳統三孔法靜推擴大腹膜前間隙，越過弓狀下緣后進入腹膜前筋膜后層，沿腹膜前間隙分別拓展恥骨膀胱間隙及髂窩間隙，分離疝囊并完全顯露肌恥骨孔區后，使用預成型3D 補片修補缺損。

腹直肌后鞘后方入路組21 例采用同樣位置開放切口，深部打開腹直肌后鞘，進入腹直肌后鞘后方間隙，利用腹直肌及后鞘支撐作用植入單孔裝置并建立氣腹，直接拓展腹膜前間隙至恥骨膀胱間隙及髂窩間隙，余手術步驟相同。腹壁切口縫合方式相同。

1.3 觀察指標及療效判定

觀察術中出血情況，腹膜破損比例；術后1月復查評判臨床療效，主要觀察臨床癥狀有無改善，均行超聲檢查明確有無復發。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 軟件，符合正態分布的計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法比較臨床指標及療效，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2 個組比較，腹直肌后鞘后方入路組出血更多，手術中腹膜破損修補比例，差異無統計學意義（P>0.05）；2 組術后臨床效果，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 臨床指標比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of clinical indicators [n（%）/ ]

表1 臨床指標比較[n（%）/ ]Tab.1 Comparison of clinical indicators [n（%）/ ]

*P <0.05。

3 討論

單孔腹腔鏡行腹股溝疝修補的手術方式，既滿足了臨床療效的要求，又能夠滿足患者手術切口美觀的需求[10]，將微創手術的優勢進一步擴大，其單孔位置的選擇在臨床應用有明顯不同。腹股溝疝的TEP 手術是建立腹膜前間隙后行無張力修補肌恥骨孔區，以臍下置入單孔Port，如何進入腹膜前間隙可有不同的手術選擇，傳統三孔法手術均采用腹直肌后鞘前方向下拓展間隙，切開腹膜前筋膜進入腹膜前間隙做修補，主要原因是直視下可選擇性進入腹直肌后鞘的后方，但操作孔植入極易損傷腹膜，影響手術的順利進行[11]；單孔法亦可采用腹直肌后鞘前方間隙向下延續及拓展切開腹膜前筋膜，結合單孔腹腔鏡手術特點，一次性進入腹膜前間隙，延續拓展腹膜前間隙后行肌恥骨孔薄弱區的修補，成為一種可行的方案。

本研究中發現不同手術入路下臨床有效果均滿意，且無明顯區別，經臨床及超聲檢查雙重判斷，術后1 月均無復發病例。前期也存在一些問題如：單孔Port 置布局、手術器械干擾、漏氣、排煙及縫合等問題[12?13]。恰當的切開及Port 放置有效的減少漏氣等情況；單側疝手術時切開腹直肌鞘長度相仿，能安全置入Port 即可。雙側疝則是一側手術完成后進行對側操作時，因中線處腹白線阻擋，往往需切開后鞘白線融合處或者重新切開對側前鞘，Port 置入對側肌后間隙，進入對側鞘后間隙方可施術。筆者團隊根據腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南[14?15]，積累經驗豐富同時開展TEP 手術2 000 臺左右，人員固定搭配，配備蛇型器械，可有效減少筷子效應、視野平行、缺乏操作三角、器械相互碰撞等因素。單孔操作，鏡頭及操作器械進出易出現視野模糊，巧妙的使用電刀切的功能，除非止血的情況才使用止血功能，可有效減少煙霧的產生。

筆者開展SILS-TEP 手術均選擇相對手術難度較小的患者，亦是手術療效滿意的關鍵因素。此次探索SILS-TEP 不同入路的區別，主要關注間隙拓展中最容易出現的出血及腹膜破損問題，同樣關注可能存在的手術難度是否會影響手術效果。結果發現2 種手術入路下出血量有明顯區別，筆者分析可能與多種因素相關：（1）腹直肌后鞘前方間隙緊貼腹直肌，手術靜推法不可避免損傷腹直肌及滋養血管，因此傳統入路仍有出血可能；（2）腹膜前間隙入路需緊貼腹直肌后鞘后方進入，傳統的理解認為腹膜與腹直肌鞘界限欠清，分離容易出血，但筆者團隊手術時發現，當正中切口植入單孔戳卡時，其下緣距離弓狀下緣距離已明顯縮短，手術分離腹膜前間隙較為容易分離并越過弓狀下緣，因此腹膜前間隙入路并不絕對增加手術出血；筆者曾經嘗試將單孔裝置植入腹正中弓狀下緣位置，無論進入腹膜前筋膜淺層或后層，均明顯減少出血，但因其不增加手術切口的美觀，且距離肌恥骨孔區較近，影響手術操作，因此未做較多的臨床實踐；（3）腹膜前間隙入路需直視下入進，相對于傳統入路下腹直肌后鞘的強度，腹膜前間隙更易損傷，牽拉后易造成出血，戳卡置入時手術創面容易形成出血較多的主觀印象，本次回顧性研究，無法統一出血計量辦法，均以手術記錄中數值為主，而手術記錄基本是主刀醫生主觀評價，相對于傳統入路下近似“白色無血”的創面，腹膜前間隙入路容易被記錄為“較多的”出血。

SILS-TEP 手術過程中腹膜破損會明顯增加手術難度，因此筆者專門統計了不同入路下腹膜破損的占比，探索腹膜前間隙入路是否明顯增加手術難度，不利于臨床開展。本次回顧性研究發現，2 種入路下的不同手術組，術中腹膜破損比例差異無統計學意義。傳統觀點認為[16]由于腹膜前間隙入路時，單孔裝置植入位置更靠近薄弱的腹膜，因此腹膜破損應更多，但本次研究結果并不支持這種觀點，筆者團隊分析后認為原因較多：（1）本次統計為單孔裝置植入后，建立氣腹并單孔內操作過程中的腹膜破損比例，并不包含單孔裝置直視下置入時腹膜破損的情況，而筆者團隊手術時發現，經腹膜前間隙入路時，直視下進入手術間隙較易損傷腹膜，手術往往需修補腹膜后繼續進行，而腹直肌后鞘前方入路幾乎無直視下腹膜損傷的發生，但其數據未納入統計，因此與傳統觀點不同；（2）單孔裝置起始至弓狀下緣的間隙游離均無腹膜破損，手術中腹膜破損主要是肌恥骨孔區的間隙拓展及疝囊游離中出現腹膜損傷，因此兩種入路腹膜破損的部位幾乎相同，所以本次研究提示類似的腹膜破損比例；（3）針對直視下腹膜破損情況的分析，筆者手術中發現，BMI >27 kg/m2、臍部較大較淺的患者無論哪個層面置入單孔裝置均較為簡單，且極少出現腹膜損傷，BMI >33 kg/m2的肥胖患者置入單孔裝置亦較為困難，腹膜損傷概率較高，且出血風險偏高。

綜上所述，SILS-TEP 手術不同入路的選擇，在有經驗的手術團隊開展均是安全可靠的，腹膜前間隙入路出血風險稍大，但影響手術難度的術中腹膜破損率無明顯區別，通過合理的選擇患者，2 種入路均可達到滿意的臨床療效，初學者仍建議采用腹直肌后鞘前方入路更為合理。但目前針對SILS-TEP 手術的美容效果尚有爭議，且SILSTEP 手術相對難度較大，臨床高級別證據的RCT研究匱乏，臨床客觀評價結論尚需時間，本研究提出的SILS-TEP 手術不同入路的選擇，希望能為臨床開展SILS-TEP 手術的學者提供一種不同的思路及探索。