病勢與治則、治法關系淺議*

石家莊市中醫院

吳 笛 趙玉斌△ 徐建超△ 牛 姝△ 多慧玲(石家莊 050051)

提要 中醫學有兩大基本特征，其一就是辨證論治，而辨證論治的四大核心內容之一便是辨病勢。辨病勢的重要意義有二，一是有利于把握疾病的宏觀、整體的方向，二是有利于確立適當診療對策。如何辨病勢、確定治法進而選藥組方的問題非常值得探討。藥物治療和非藥物治療是中醫“論治”兩個部分。中醫的藥物治療過程，其中“組方”是非常關鍵的步驟。組方過程，從系統論的角度講，就是處理“證候系統”(生理、病理)和“藥方系統”(藥物、方劑)相互關系的過程，即處理證候與方劑的關系的過程。中醫是通過“治則或治法”把兩個系統聯系在一起的，由于兩個系統的復雜性，致使兩個系統對應關系異常復雜。臨床實踐證明，在辨證正確的前提下，證與方劑之間愈是絲絲入扣，療效就愈佳。深入探討證與方之間客觀存在的內在的對應關系具有重要意義，其中證素“病勢”與方劑的內在關系便是方證關系中的重要關系之一。

辨證論治是以醫師為主體、個體化的診療過程[1]，是中醫學的基本特征之一。在這個診療實踐過程中，多以一種隱性的形式存在于醫師的思維里，這種隱性知識的充分發掘是中醫傳承和發展的關鍵[2]。辨證的過程，一般包括辨病因、病位、病性、病勢四大方面?！罢撝巍奔锤鶕孀C的結果，確立治療原則，選擇治療手段，處理疾病的思維和實踐過程，一般包括藥物治療和非藥物治療兩個部分。中醫的藥物治療過程，最關鍵的步驟就是“組方”，所謂組方是針對病機或病癥，依據一定的治法，選擇適宜藥物并確定適當的用量及用法以組成方劑的形式或過程[3]。中醫是通過“治法”這個紐帶把“證、方”兩個系統聯系在一起的。由于證候和方藥兩個系統的復雜性，致使兩個系統對應關系異常復雜。臨床實踐證明，在辨證正確的前提下，證候與方劑之間愈是絲絲入扣，療效就愈佳[4]。《黃帝內經》不僅有因時、因地、因人之“三因制宜” 的思想，而且還有“因勢制宜”論述。如何辨病勢、確立治法，進而選藥組方并獲得預期的療效，是方與證之間“隱性”規律中重要內容之一，認真挖掘出來具有重要意義。

1 病勢的概念與辨“病勢”

1.1 病勢的概念 病勢是“病”和“勢”組成的詞語。病勢在教科書中認為是疾病發展和演化的趨勢或趨向。因為疾病有“未病、欲病、已病”三態，病勢自然也就有了“未病病勢、欲病病勢、已病病勢”三態。唐朝名醫孫思邈所提出的：“上工治未病之病、中工治欲病之病、下工治已病之病”，其理論依據就是《黃帝內經》。其中“治未病”“治欲病”，以及“治已病”中“防傳變”，都含有“治病勢”之意，如果將這此病勢可理解為廣義病勢的話，那么“治已病”之病勢就是狹義的病勢。狹義病勢大體有證候動態之勢、發病緩急之勢、病情演變之勢[5]等。

1.2 辨“病勢” 辨“病勢”，就是“病勢”辨證。由于“未病”“欲病”之病勢的辨證方法有待于深化，辨已病之病勢，則是辨“病勢”的主要內容。辨“病勢”的一般方法是察肌體外在表現，審病證發展趨勢，據五行生克乘侮，觀正邪相爭態勢。

1.2.1 辨病證輕重緩急之勢：斷病證之輕重急緩，是醫者重要責任。中醫判斷病證之輕重標準主要有二：一是“神”的狀態，二是胃氣的狀態。如有“得神者昌，失神者亡”“人無胃氣曰逆，逆者死”之說。第二判斷病癥的急緩，一般依據病證的種類來判斷，一般而言，較急的為外感病變，較緩的為內傷病變。

1.2.2 辨病證升降出入之勢：氣機的升降涉及病勢之上下；氣機的出入關乎病勢之開闔。就升降而言，或當升不升(如脾氣不升)，當降不降(如肺、胃氣不降)，或升之太過(如肝氣過升)，或不升反降(如脾氣下陷)；就出入而言，或開之不及，當出不出(如無汗)，或闔之不及，出之太過(汗出淋漓)，或入之不足(如短氣)或入之太過(如熱毒內陷)等等，都造成或影響不同的病勢。

1.2.3 辨病證傳變順逆之勢：任何事物都有其自身的演變規律以及發展趨勢，中醫認為每種病證也是如此。比如《黃帝內經》常用五行的生克乘侮規律來表述內傷雜病的傳變或病勢演變，而現在這種表達發生了變化，多趨向于臟腑理論和氣血津液理論來解釋。再如《傷寒論》所述的外感熱病，把其分為三陰三陽6個階段，并以6個經表示其不同的階段和發展趨勢，將其傳變規律可以概括為：太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰。溫病學在論述溫熱病和濕熱病的傳變或病勢演變規律時，則用衛氣營血和三焦理論來闡釋。

1.3 辨病勢的重要意義 辨病勢是《中醫基礎理論》中的一個概念[6]，同時也是中醫臨床辨證的核心內容之一，還是提高辨證的準確性的重要前提。“辨病勢”既是一種治療戰略，決定治療的方向性，又是一種治療技巧，既病防變。醫者臨證時努力做到“因勢利導”“順勢而為”“尋機而動”，找準治療時機與切入點，進行選藥組方，合理服用，進而獲取治病防變、事半功倍之效。

不過詹杰等[7]通過文獻研究認為，“病勢”在《中醫基礎理論》中的重要地位，比在《中醫診斷學》(全國統編教材)中的地位重要的多。換言之中醫理論上重視，臨床實踐上邊緣化。比如《中醫診斷學》中并沒有專門論述“辨病勢”的相關章節。

2 與病勢有關的治則、治法

治則即防治原則，分為預防與治則兩部分，包括未病先防，既病防變，正治與反治，治標與治本，扶正與祛邪，調整陰陽，調和臟腑，調理精氣血津液和三因制宜等。所謂治法就是有針對性地采取的治療方法，這些方法的確立都是來自辨清證候，審明病因、病機之后。因中醫有多種辨證方法，治法也就有了多體系的特點。另外，治法還有治療大法、具體治法等多層次的特點。

根據具體證候所確定的治療方法稱為具體治法。根據具體治法遣藥組方形成的方劑，其功效都是具體治法的體現。就中藥治療而言，“治法”是把證候系統和方藥兩個系統聯系在一起的紐帶。中醫認為只有“根據治法遣藥組方才能獲得預期的療效”[8]。

2.1 與病勢有關的治則 與病勢有關的治則，就是臨證以“病勢”這個證素為主要依據確立的治療原則。疾病的發生、發展、傳變的趨勢，總遵循著這樣一個規律，那就是由淺到深、由輕到重、由簡單到復雜。如果及早采取預防與治療措施，將會阻斷疾病朝深、重、復雜的過程演變趨勢。

2.1.1 預為之防：清·徐靈胎曰：“善醫者，知病勢之盛而必傳也，預為之防……”可見“預為之防”是依據“病勢”因素確定的治療原則。

2.1.2 因勢利導：在全面掌握病情發展的狀態和趨勢情況下，利用各種有利于正氣祛除邪氣的條件，用最強的力量、最快的速度、最便捷的途徑驅除病邪、顧護正氣[9]。比如順勢療法，就是在臨床上順應當時天時和病勢，給邪氣以出路，鼓舞正氣，找準力點、順勢而為[10]。逆勢療法，即采用與病勢趨向相反的方法而治，所用藥物作用方向與病理發展趨勢方向相反[11]。如臨床有“順病位，逆病勢”的用藥原則。

2.1.3 急則治標，緩則治本：就是依據病勢的急緩確定的原則。急則治標是先治，緩則治本是后治。

2.1.4 輕治與重治：這里輕與重，是指方劑的輕劑和重劑。正邪變化急劇時，多用重劑；而正邪變化緩慢時，多用輕劑[12]。如病勢急重者，發展迅速，有致殘損命可能，故此時服藥量宜大，服藥間隔時間宜短。

2.2 與病勢有關的治療大法 在中醫方劑學中有八大治療方法，它們分別是汗、吐、下、和、溫、清、消、補。那么，八法與“病勢”關系如何呢？

2.2.1 病勢與汗法：汗法是讓在表的外感六淫之邪隨汗而解的一種治療方法，是通過開泄腠理、調暢營衛、宣發肺氣等作用實現的。汗法對于邪有外出趨向的病證而言，可以因勢利導、緩解病勢，還可以阻止邪氣的進一步深入或傳變他疾[13]。如當體內素有痰飲，而又感受外邪的患者，此時不可妄泄，因為氣挾痰逆上襲肺，泄下則引風邪深入，但又不能不發散而內治，故而使用汗法，先使風邪隨汗液泄于體外，此時體內水邪無風邪相搏于上，順流而下，自膀胱出體外，風邪水邪俱去[14]。再如經典名方麻黃杏仁薏苡甘草湯，具有通經解表、祛寒除濕之功，可治療風濕在表，有化熱趨勢的濕病。而徐忠可[15]則有新解，認為：“以麻杏利肺氣，微發汗以清皮毛之邪，但肺病必傳肝，皮毛必及肌肉，故以薏苡、炙草壯筋悅脾，而祛風勝濕，所謂治未病也?！?/p>

2.2.2 病勢與吐法：吐法即涌吐法，是通過服藥使患者產生嘔吐，以排除停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食或有毒物質于體外的一種治法。吐法是《素問》“其高者，因而越之”理論在治法上的應用。主要適用于痰涎壅阻喉嚨，或頑痰停滯胸膈，或飲食停滯胃脘，或誤食毒物尚在胃中未入腸者，屬于病情急迫而又急需吐出之證[16]?？傊?，吐法可排除病邪，防邪深入胃腸，止病勢由輕轉重。

2.2.3 病勢與下法：下法是通過蕩滌胃腸，瀉下積滯等作用，使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結痰、停水等從下竅而解，以消除病癥的一類治法。仲景下法治腑的辨證，除了重視多樣病性的辨識和腑證病位的確立，辨別可下病勢，識在機先，及時截斷疾病傳變，救危防亡，也是下法辨證的重也所在。如《傷寒論》中的調胃承氣湯，以下代清，通下燥熱，以和胃氣，阻斷燥屎形成，便是善于辨別病勢發展，截斷疾病傳變的例子[17]。

2.2.4 病勢與和法：和法是通過和解與調和的作用，以達到消除半表半里之邪，或臟腑、陰陽失和之證的一種治法。目前臨床“和法”一般適用于和解少陽，調和肝脾，調和腸胃以及截除瘧痰等證。如中醫治療新型冠狀病毒肺炎過程中，以 “濕瘟”論治，認為核心病機為外感濕濁疫毒之邪伏膜原，引動少陽相火，內外相合，木火刑金，濕(毒)火上沖，而成疫毒閉肺之證。其治療的基本治則為外疏內清，寒溫并用，以宣肺達邪、清熱解毒、活血化瘀、化濕通絡等多法雜糅，并以“和”法貫穿始終，“護中氣、護宗氣、護陰液”固本，共奏厥功，截斷病勢以救危亡[18]。

2.2.5 病勢與溫法：溫法是治療里寒證的一種方法，是通過(中藥的)溫中祛寒，回陽救逆、溫經散寒等作用來實現的。適用于寒滯肝脈、寒滯胃脘、以及寒飲內停、陽氣衰微等里寒證。里寒證臨床立法當從溫里祛寒，但因病位有臟腑經絡之別，病勢有輕重緩急之分，臨證治療也所差別。比如四逆湯(甘草、干姜、附子)治療心腎陽衰寒厥證，比理中丸(人參、干姜、白術)治療的脾胃虛寒證要危重的多。

2.2.6 病勢與清法：清法是中醫治療里熱證的一種方法，也是治療新型冠狀病毒肺炎的主要方法之一。“截斷病勢”是重要的治療策略，認為疫毒化熱化燥是新冠肺炎轉重的常見病機，對于新冠肺炎重癥患者，其病勢危急，此時醫者應有預見性地先發制病，先證而治，治其征兆，頓挫病邪，防止正氣過度損耗，截斷疫病惡化。疫病的發生傳變往往伴隨著濕、痰、熱、瘀、毒、虛等不同病理因素的兼夾轉化，非一種治法即可奏效，當據證析因而治之。熱邪致病多附于有形之物，如痰、飲、瘀、二便等，當配合使用通法因勢利導，驅邪外出[19]。

2.2.7 病勢與消法：消法是通過消食導滯、散痞散結以及驅蟲等作用，使氣、血、痰、食、水、蟲等所結成在臟腑、經絡、肌肉之間的有形之邪漸消緩散的一種治法。適用于病情復雜、合邪較多者。比如特發性膜性腎病，中醫總結出了病機演進的過程：脾腎虧虛證(內在因素)→風邪擾腎(始動因素)→濕濁瘀血內蘊(進展基礎)→腎絡損傷(發展結果)。并以蟬蛻、僵蠶、青風藤、黃芪、炒白術、枸杞子、杜仲、土鱉蟲、鬼箭羽、穿山龍、金櫻子、芡實、冬瓜皮、薏苡仁、敗醬草等為基礎方治療。在治療時要注意把握病勢，以延緩疾病的發展。如早期尿濁期時，在應用基礎方時應重用祛風藥，同時重用通絡藥，以緩解癥狀、延緩進展；中期水腫期時，在應用基礎方時加重利水通利之藥，同時加重利濕活血化濁之品的應用，以延緩發展至腎功能衰竭；后期腎衰期時，則應采用中西醫綜合治療以維持腎功能水平[20]。

2.2.8 病勢與補法：補法是通過滋補人體陰陽氣血作用，用于體質素虛或因病致虛，給予補養的一種治法，適用于各種虛證?！安惶摱a”是補法之變法[21]。如“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，就是張仲景在《金匱要略》所說的名言，也是典型的根據疾病發展的趨勢而提出的“不虛而補”的治法理論。未見脾之病(虛)就要“實”之，是什么道理呢？就病勢而言，既然肝病有向脾傳變的趨勢，故應在脾尚未虛之時預先“實”之，所謂“實”，就是“補”之意，以此達到已病防變的目的。