兒童高原性心臟病中肺動脈高壓程度的影響因素分析

鐘相燕 邊巴卓嘎

【摘要】目的：分析高原性心臟病患兒中海拔、年齡與肺動脈高壓程度的關系。方法：選擇2017年1月—2022年5月在本院就診的129例高原性心臟病患兒作為研究對象，了解年齡、海拔分別與肺動脈高壓的關系。根據患兒年齡可分為嬰兒、幼兒、學齡前期兒童、學齡期兒童。根據肺動脈高壓程度可分為肺動脈高壓輕度、肺動脈高壓中度及肺動脈高壓重度。結果：海拔高度對肺動脈高壓程度無明顯影響；年齡對影響高原性心臟病肺動脈高壓程度的分布具有差異（P<0.05），具有統計學意義。結論：年齡明顯影響患兒的肺動脈高壓程度，應該加強對全體兒童的篩查并給予及時治療，改善預后。

【關鍵詞】高原性心臟病，海拔；年齡；肺動脈高壓

To Analyze Altitude，Age and Degree of Pulmonary Hypertension in Children with High Altitude Heart Disease

ZHONG Xiangyan， Bianbazhuoga

Tibet University， Lhasa， Tibet 850011， China

【Abstrac】Objective：To analyze the relationship between altitude， age and degree of pulmonary hypertension in children with High Altitude Heart Disease. Methods：A total of 129 children with High Altitude Heart Disease treated in our hospital from January 2017 to May 2022 were selected as research objective，respectively analyzed the relationship between altitude，age and pulmonary hypertension. According to the age，can be divided into infant group，toddler group，preschool and school-age group.According to the degree of pulmonary hypertension，can be divided into mild pulmonary hypertension， moderate pulmonary hypertension and severe pulmonary hypertension.Results：Altitude has no significant effect on the degree of pulmonary hypertension.Age has significant difference in the distribution po the degree of pulmonary hypertension in patients with High Altitude Heart Disease（P<0.05） was statistically significant. Conclusion：Age significantly affects the degree of pulmonary hypertension in children with High Altitude Heart Disease. The screening and timely treatment of all children should be strengthen to improve the prognosis.

【Key Words】High Altitude Heart Disease； Altitude；Age； Pulmonary arterial hypertension

高原性心臟病是高原地區特發的、常見的一種疾病。有研究表明，兒童高原性心臟病的患病率明顯比成人高。結合兒童的生理特性，高原性心臟病患兒是我們應該重點關注的對象。小兒高原性心臟病是高原特發的一種小兒心血管疾病，主要表現為肺動脈壓力增高、右心室肥厚，導致的右心衰竭[3]。

高原性心臟病是高原地區特發的心血管疾病，所以，缺氧是高原性心臟病的根本原因。長期居住高原者，高原的低壓、低氧環境使機體長期處于缺氧狀態，導致肺的小動脈的功能及結構發生改變，引起缺氧性的肺動脈壓力增高及右心室壓力負荷加重，缺氧還會導致人體內紅細胞及血紅蛋白增多，引起血流改變，對肺動脈高壓的形成會起到促進作用，進而使得心室發生病理性肥厚，導致右心功能不全，最終引起左心室肥厚擴大甚至全心衰竭等，在高原地區由于海拔高，氣壓低，空氣中的含氧量比平原低，在此情況下，氧分壓低會導致吸氣時進入機體的氧含量低，會導致組織缺氧，長期居住高原地區的人群組織會存在持續的缺氧，而持續的缺氧會影響身體的各個系統的生理功能及身體內各酶的活性。鑒于小兒的生理結構，缺氧導致的功能障礙在小兒的循環、神經、呼吸及消化等各個系統尤其突出。有研究表明，通過對大鼠的研究表明，缺氧抑制了肺血管內皮細胞的一氧化氮合成酶（NOS）的基因的表達，引起內皮細胞生成一氧化氮（NO）減少，使肺血管的環磷酸鳥苷（cyclic guanosine monophosphate， cGMP）含量減少及肺血管內皮細胞內皮素-1（ET-1）的合成增加，這種血管舒縮物質的失衡會使得肺血管持續性收縮，導致肺動脈壓力增高，最終導致右心衰竭和全心衰竭。也有研究認為，本病的發病機制可能是低壓、低氧刺激引起了肺血管的重構，使肺動脈的中膜增厚，使得肺血管的阻力增加，最終導致肺血管阻力升高引起右心衰竭。也有研究認為，出生在高原的新生兒，由于高原地區的氧分壓低，雖然出生后會因為肺泡機械性膨脹而使得肺動脈開放，但是由于長期受到低壓、低氧的環境影響，肺動脈仍長期處于高壓狀態，肺循環也持續保持著高水平的阻力，肺動脈持續保持著“胎兒型”的結構，右心室占優勢的狀態會持續到嬰兒期，但這種狀態是否與小兒高原性心臟病的發病有關，仍需進一步研究。而且，嬰幼兒期心臟的搏出量、血流量都比成人大，循環血量也相對更大，而嬰幼兒的心肌纖維較成人更細，毛細血管也相對較少，與提供心肌所需營養及氧氣的心臟負荷不能形成正比，所以高原性心臟病的嬰幼兒患兒極易發生心力衰竭。

2.1 研究對象

選擇2017年1月—2022年5月在本院就診的高原性心臟病患兒作為研究對象，其中男性69例，女性60例，包括嬰兒46例，幼兒71例，學齡前期及學齡期兒童12例。

高原性心臟病的診斷需要結合輔助檢查、病史及臨床表現等綜合分析，還需除外肺源性心臟病等其他疾病導致的肺動脈高壓。此外，尚需與先天性心臟病、風濕性心臟病等疾病相鑒別。小兒高原性心臟病的診斷標準：（1）一般在海拔3000m以上地區發病，少數易感者在2500m高度發病；（2）父母是平原人移居高原后孕育的子女及移居高原的小兒均易患，也可發生在少數世居高原的兒童；（3）2歲以內的兒童最易患，其他年齡段兒童也可罹患，發病多數呈亞急性；（4）以呼吸困難、發紺及心力衰竭為主要表現，有顯著的肺動脈高壓及右心肥大表現（可通過胸部X線、心電圖、心臟超聲及右心導管檢查來證實）；（5）除外心肌病、先天性心臟病、滲出性心包炎及風濕性心臟等其他疾病；（6）轉至低海拔地區后病情可有明顯好轉[8]。

2.2 方法

將研究對象根據年齡分為嬰兒組、幼兒組、學齡前期及學齡期組。按海拔高度分為低于4000m組（A組）和高于4000m組（B組），分別進行統計學分析。

2.3 判斷標準

高原性心臟病的主要表象為肺動脈高壓、右心室肥厚。右心導管檢查是肺動脈高壓診斷的金標準，是一種有創檢查，所以在診斷上存在一定的困難[5]。《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》建議從疑診、確診、求因和功能評價等四個方面來診斷肺動脈高壓[5]。超聲心動圖也是疑診肺動脈高壓的一種重要手段。肺動脈高壓的分度：根據心臟超聲估測肺動脈收縮壓（Pulmonary Artery Systolic Pressure， PASP），PASP>30mmHg即可診斷肺動脈高壓（1mmHg=0.133kPa）。肺動脈高壓分級：PASP 30～50mmHg為輕度，PASP 51～70mmHg為中度，PASP>70mmHg為重度[1]。

2.4 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.5 不同海拔與肺動脈高壓程度的影響，見表1

x2=1.575，P>0.05，無統計學意義，尚不能完全認為海拔高度會影響肺動脈高壓的程度。

2.6 不同年齡的肺動脈高壓情況，見表2

x2=15.339，P<0.05，有統計學意義，患兒年齡是肺動脈高壓的重要影響因素。

三組患兒在不同海拔高度下均輕度組所占比例最高，其次是中度組，最后是高度組，通過卡方檢驗，不同海拔對肺動脈高壓程度無明顯影響，即更高的海拔高度不會導致更嚴重的肺動脈高壓。在高原性心臟病患兒中，年齡是肺動脈高壓程度的一個重要影響因素。本組資料中129名患兒中39名患兒存在卵圓孔未閉，說明高原性心臟病患兒的卵圓孔未閉與肺動脈高壓所導致的右心房壓力升高有關。

近年來，隨著生活水平的提高，社會不斷發展，醫療水平的不斷提高，越來越多的小兒高原性心臟病被發現。但是，小兒的心臟機構及生理特點與成年人明顯不同，小兒高原性心臟病特點是起病急、進展快，其主要臨床表現及體征是右心衰竭，多數伴有嚴重的感染，容易導致病情復雜，使得病情嚴重甚至死亡。肺血管阻力及肺動脈壓的增加是肺動脈高壓（PH）的特征，與發病率和死亡率顯著相關。慢性肺動脈高壓患者的血管阻力隨著肺動脈血管的重塑逐漸增加。血管平滑肌及內皮細胞的增殖、炎癥及纖維化均屬于這種重構。若心重塑持續的時間較長，右心室可以進行代償，但是超過了心室擴張的特定點后，就會進入失代償，使心排血量減少，引起末梢器官的灌注受損，最終會進一步加重固有疾病。隨著肺動脈壓力增高使肺順應性降低，右心室作功增加，會導致右心衰竭甚至全心衰竭，最終可能導致死亡。研究表明，肺動脈高壓患兒的中位生存期比成年人差，確診后的肺動脈高壓患兒的生存期為8個月，而成年人是2～8年，這種情況可能與患兒特殊的生理特點及因癥狀不典型延誤治療有關。相對于成年人而言，肺動脈高壓患兒的診斷更加困難及復雜。目前，肺動脈高壓患兒大部分的診斷標準是基于成年人的基礎上，導致容易忽視患兒自身特殊的生理情況，也不能充分反映兒童的病歷特點。在臨床上，年齡越小的兒童越不能像成年人一樣描述自身癥狀，而且兒童肺部及神經系統功能發育尚不完善，出現癥狀后易被誤診為呼吸道疾病及神經系統常見疾病，進而會影響兒童肺動脈高壓的診斷。故，作為兒科醫生應提高對兒童肺動脈高壓的早期篩查，在一些輔助檢查手段上，比如心導管檢查。兒童相較于成年人需要面對更大的風險。

綜上所述，應該加強對年齡越小兒童的重視，加強對心血管系統疾病的篩查，及早發現肺動脈高壓的存在。同時，加強對患兒早期癥狀的宣教，讓家屬盡早認識到肺動脈高壓的早期癥狀，盡快就診，早期干預，降低死亡率。

參考文獻

[1] 吳群，張鑫，李培，等.超聲心動圖對兒童肺動脈高壓的病因分析[J].中國超聲醫學雜志，2020，36（11）： 995-997.

[2] 蔣民選.小兒高原性心臟病[J].西藏醫藥，1977（2）： 160-165.

[3] 徐愛麗.小兒高原性心臟病的研究進展[J].中國農村衛生事業管理，2012，32（11）：1172-1173.

[4] 祁生貴，吳天一.慢性高原病診斷標準及相關研究[J].高原醫學雜志，2015，25（4）：1-11.

[5] 楊媛華.《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》解讀——肺動脈高壓的診斷[J].中國實用內科雜志，2021，41（8）：696-699.

[6] 段永建，易群.肺動脈高壓病因及治療研究進展[J].西部醫學，2016，28（8）：1178-1180，1185.

[7] 張明杰，徐卓明.《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》解讀——兒童肺動脈高壓[J].中國實用內科雜志，2022，42（3）：206-209.

[8] 中華醫學會第三次全國高原醫學學術討論會.我國高原病命名、分型及診斷標準[J].高原醫學雜志，2010，20（3）：9-11.

[9] 彭威，肖云彬.兒童與成人肺動脈高壓差異的研究進展[J].臨床肺科雜志，2023，28（2）：261-265.

[10] Sahin Cihangir，Pamukcu Ozge.Serum Cystatin C： A Potential Biomarker in Pulmonary Hypertension in Children.[J].Indian journal of pediatrics， 2023，35（2）：109-112.

[11] 杜雙雙，步睿，王曉云.超聲心動圖評估肺動脈高壓的研究進展[J].中國循證心血管醫學雜志，2019，11（7）：892-894.

[12] 牛佳慧，李琳，沈國雙，等.高原性心臟病的研究進展[J].高原醫學雜志，2018，28（3）：59-64.