趙彥教授用黃芪桂枝五物湯治療產(chǎn)后身痛的臨床經(jīng)驗(yàn)

張紹華 李潤(rùn)淼 趙彥

【摘要】產(chǎn)后身痛是婦人產(chǎn)后常見(jiàn)病之一，主要癥狀為產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著，日久不愈，遷延至產(chǎn)褥期以后者。文章總結(jié)概括了趙彥教授治療產(chǎn)后身痛的臨床經(jīng)驗(yàn)，趙教授謹(jǐn)遵產(chǎn)后婦人多虛多瘀的體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為產(chǎn)后氣血虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪侵襲為外因，瘀血、肝郁皆不可忽視，治療選用黃芪桂枝五物湯加減以達(dá)到益氣補(bǔ)血，散寒除濕，行氣化瘀止痛之功，臨床療效顯著，并附驗(yàn)案1則，以資同道。

【關(guān)鍵詞】趙彥；產(chǎn)后身痛；黃芪桂枝五物湯

Clinical experience of Professor Zhao Yan in treating postpartum body pain with Huangqi Gui Zhi Wu Wu Tang

ZHANG Shaohua1， LI Runmiao1， ZHAO Yan2

1.Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；2.Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese medicine， Shijiazhuang， Hebei 050000， China

【Abstract】Postpartum body pain is one of the most common postpartum diseases among women. The main symptoms are soreness， pain， numbness and heaviness in the limbs or joints during the puerperium， which do not heal over time and extend beyond the puerperium. The article summarises Professor Zhao Yan’s clinical experience in treating postpartum body pains. Professor Zhao follows the physical characteristics of postpartum women， which are characterised by deficiency and stasis， and considers postpartum Qi and blood deficiency as the internal cause， wind， cold and dampness as the external cause， and stasis of blood and liver stagnation should not be neglected.The treatment is based on the addition and subtraction of Huang Qi and Gui Zhi Wu Wu Tang to benefit Qi， tonify blood， disperse cold and remove dampness， move Qi， resolve stasis and relieve pain， with remarkable clinical effects.For the benefit of fellow trainees， a test case is also attached.

【Key Words】ZHAO Yan； Postnatal body pain； Huangqi Gui Zhi Wu Wu Tang

趙彥，主任中醫(yī)師，河北省醫(yī)科大學(xué)教授，華北理工和北方學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。第四批省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第四批省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，省“三三三人才工程”第三層次人選，石家莊市“十百千人才工程”衛(wèi)生計(jì)生人才，省中醫(yī)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)委員，市名中醫(yī)，市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第七屆理事會(huì)理事，市衛(wèi)生局健康科普講師團(tuán)成員。李士懋國(guó)醫(yī)大師高級(jí)研修班特聘教師。趙老一直潛心精研中醫(yī)經(jīng)典，師從國(guó)內(nèi)名老中醫(yī)郭光業(yè)、劉真、杜惠蘭、田淑霄、趙振興、秦滿等。善于中醫(yī)臨床思辨及中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病及疑難病有獨(dú)到見(jiàn)解及療效。特別是對(duì)于產(chǎn)后身痛病，老師根據(jù)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出產(chǎn)后氣血虧虛是致病基礎(chǔ)，是內(nèi)因，而產(chǎn)后百節(jié)開(kāi)張，風(fēng)寒濕邪乘虛而入為外因，另外瘀血、情志因素也勿可忽視。故治法采用益氣活血散寒除濕行氣止痛之法頗為有效。本人有幸跟師隨診，現(xiàn)將趙彥教授治療此病經(jīng)驗(yàn)做一概述。

產(chǎn)后身痛是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)肢體或關(guān)節(jié)酸楚、疼痛、麻木、重著為主要癥狀的疾病，稱為產(chǎn)后身痛[1]。又稱“產(chǎn)后遍身疼痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛” “產(chǎn)后痹證”“產(chǎn)后痛風(fēng)”，俗稱“產(chǎn)后風(fēng)”。“產(chǎn)后遍身疼痛”首次以病名記載于《當(dāng)歸堂醫(yī)從·產(chǎn)育保慶集方》中。該病主要臨床表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、麻木、重著，同時(shí)伴有怕冷、怕風(fēng)、乏力、多汗、煩躁、失眠等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)及自身抗體多無(wú)明顯異常[2]。產(chǎn)后身痛輕癥患者經(jīng)過(guò)調(diào)養(yǎng)休息大部分可以完全緩解，少數(shù)患者由于治療及調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，疾病遷延難愈，癥狀反復(fù)發(fā)作，且隨著現(xiàn)代婦女生活方式的改善，以及社會(huì)環(huán)境的改變，產(chǎn)后身痛的發(fā)病率呈逐年遞增的趨勢(shì)，這些都對(duì)產(chǎn)后女性的身心健康和家庭和諧造成一定影響。

《經(jīng)效產(chǎn)寶·產(chǎn)后中風(fēng)方論》中最早記載本病，書(shū)中云：“產(chǎn)傷動(dòng)血?dú)猓L(fēng)邪乘之”；“產(chǎn)后中風(fēng)，身體酸痛，四肢痿弱不遂”[3]。《內(nèi)經(jīng)》中未有此病名記載，但對(duì)類似此病的痹證有較為詳細(xì)的論述。《素問(wèn)·痹論》云： “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”《靈樞·五變篇》： “內(nèi)不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”《婦人大全良方》中“夫產(chǎn)后中風(fēng)，筋脈攣急者……風(fēng)氣入于筋脈，夾寒則攣急也。”表明，感受外邪為產(chǎn)后身痛的外在致病因素。金元時(shí)期朱丹溪提出“產(chǎn)后多虛”。《千金方》載： “婦人產(chǎn)訖，五臟虛羸”。《婦科玉尺》[4]曰： “產(chǎn)后真元大損，氣血空虛”；《女科精要》云“產(chǎn)后身痛者，是血虛而不能榮也。手足走痛者，是氣血不能養(yǎng)榮四末”；《太平圣惠方》也指出，婦人產(chǎn)后中風(fēng)，未待身體氣血虛損恢復(fù)，就過(guò)早勞役，風(fēng)冷邪氣乘虛而入客于經(jīng)脈，則生攣急。可見(jiàn)，產(chǎn)后體虛、氣血不足是導(dǎo)致產(chǎn)后身痛的內(nèi)在因素及主要病理特點(diǎn)。清·傅山《傅青主女科》云： “產(chǎn)后因虛致瘀，經(jīng)絡(luò)多阻滯，則筋牽脈引，骨節(jié)不利”。清·葉桂《葉天士女科》指出瘀血內(nèi)停肌腠，阻滯氣機(jī)升降，從而引起手足拘急，筋脈攣縮，甚則全身肢結(jié)游走疼痛。《當(dāng)歸醫(yī)肯唐·產(chǎn)育保慶集方》也認(rèn)可此說(shuō)法，書(shū)中強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后百節(jié)開(kāi)張，血多瘀滯于經(jīng)絡(luò)、分肉之間，若日久不消，則影響到手腳動(dòng)搖、腰背轉(zhuǎn)側(cè)，以致頭身疼痛。故瘀血留滯也是產(chǎn)后身痛的另一不可忽視的病理特點(diǎn)。綜而觀之，產(chǎn)后身痛的主要病機(jī)可概括為產(chǎn)后氣血虛弱，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，加之瘀血痹阻經(jīng)脈，故而“不通則痛”；或經(jīng)脈失養(yǎng)，“不容則痛”。

2.1 肖承悰教授[5]

肖承悰[5]老師重視“腎-天癸-沖任-胞宮”軸對(duì)女性疾病的影響，沖為血海，任主胞胎，妊娠時(shí)、胎兒娩出時(shí)及生產(chǎn)時(shí)，皆會(huì)耗散母體正氣，然胞絡(luò)系于腎，沖任之本在于腎，腎藏精，精生血，故肖老認(rèn)為分娩過(guò)程實(shí)際是腎中精氣驟損的過(guò)程。進(jìn)而導(dǎo)致氣虛血少，血不濡筋，則不榮則痛；氣血不足，營(yíng)衛(wèi)御敵失守，風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵，經(jīng)脈不暢以生瘀滯，經(jīng)絡(luò)通行受阻，則不通則痛。遵《備急千金要方》，選用獨(dú)活寄生湯加減，并調(diào)整原方的君臣佐使，桑寄生、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)腎強(qiáng)腰、壯筋骨為君；獨(dú)活辛溫，善祛下肢風(fēng)寒濕邪為佐；熟地（原方熟地易地黃）、當(dāng)歸榮筋止痛為臣；余藥中秦艽與防風(fēng)祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)而不傷陰；肉桂心溫經(jīng)散寒以利血脈；細(xì)辛搜剔陰經(jīng)以除外邪；川芎、牛膝活血行瘀；白芍養(yǎng)血柔肝；黨參（原方黨參易人參）、茯苓、甘草化生氣血以后天養(yǎng)先天。全方配伍精妙，以“補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，少參活血宣絡(luò)”，切中產(chǎn)后身痛病機(jī)。肖老也重視產(chǎn)后調(diào)攝疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)適度保暖，飲食清淡有營(yíng)養(yǎng)，疏通情緒，避免氣機(jī)郁阻而削減治療效果。

2.2 張萍青教授[6]

張教授認(rèn)為產(chǎn)后病的病理特點(diǎn)為多虛多瘀、本虛標(biāo)實(shí)。虛為產(chǎn)后第一要義，而產(chǎn)后發(fā)生百病，多以氣血虛弱為首要病因。瘀為產(chǎn)后病理要點(diǎn)，多種因素皆可成瘀，如產(chǎn)后血脈虧虛，寒熱入侵致瘀、氣虛行血無(wú)力致瘀、肝郁氣機(jī)不暢致瘀等。故臨證治療時(shí)多以調(diào)補(bǔ)氣血為先，配合行瘀消散之品，以達(dá)到補(bǔ)虛不留瘀，祛瘀不傷正的效果。張老善用生化湯來(lái)治療此病，認(rèn)為生化湯行中有補(bǔ)，能生又能化，是產(chǎn)后圣藥。生化湯中當(dāng)歸、川芎、桃仁攻舊血以生新血；黑姜、炙甘草引藥入肝肺經(jīng)以利氣生血。此方常用來(lái)治療產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后惡露不凈、產(chǎn)后情志異常等病。張老師也非常重視產(chǎn)后肝氣郁滯、脾胃虛弱等因素，在臨床治療過(guò)程中常注意顧護(hù)脾胃，遣方用藥時(shí)加入雞內(nèi)金、扁豆、白術(shù)、甘草等健脾和胃之品，此外還經(jīng)常告誡弟子：“治病先治心，心病還需心藥醫(yī)”等臨診經(jīng)驗(yàn)。婦人接受診療后常常痛止心寬，療效顯著。

2.3 趙彥教授

趙老師在臨床診療過(guò)程中，遵循歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想，基于產(chǎn)后婦女多虛多瘀的體質(zhì)特點(diǎn)，認(rèn)為產(chǎn)后氣血虧虛為本病的發(fā)病基礎(chǔ)，屬于內(nèi)在致病原因，而氣血虧虛，推動(dòng)血行無(wú)力，積久成瘀也是本病不可忽視的因素，再者婦人產(chǎn)時(shí)大量耗傷氣血，致使衛(wèi)外不固，百節(jié)開(kāi)張，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，以致氣血凝滯不通，不通則痛，則是此病的外在因素。另外老師在門診與病人詢問(wèn)病情時(shí)，發(fā)現(xiàn)大部分患者均情緒低落，焦慮不堪，女子以肝為先天，婦女長(zhǎng)期情緒不暢，易致肝失疏泄，血行不暢，進(jìn)而身痛難忍，故女子產(chǎn)后情志因素致病也不可小覷。故在治療上遵循以下三方面：一以益氣養(yǎng)血，扶正固本；二以祛風(fēng)散寒，祛邪外出；三以行氣疏肝，攻心為要。此外需考慮到補(bǔ)益氣血充足雖可使血脈得暢，筋脈得養(yǎng)，但避免邪氣雍滯留寇，可稍加活血之品以助氣血調(diào)達(dá)。在遣方用藥上則選用《金匱要略》中記載的黃芪桂枝五物湯作為底方加減而治療此病。此方原為治療血痹之方，血痹以肢體局部麻木為主要臨床表現(xiàn)，以陰陽(yáng)俱虛，營(yíng)衛(wèi)氣血虧虛所致，發(fā)病機(jī)制與本病相類似。老師臨證時(shí)在黃芪桂枝五物湯的基礎(chǔ)上加用白術(shù)、黨參、炙甘草、熟地等補(bǔ)益藥以健脾護(hù)胃，補(bǔ)氣充血；加用獨(dú)活、秦艽、桑枝等藥以祛風(fēng)散寒除濕止痹痛；加用當(dāng)歸、桃仁、雞血藤等活血藥以①養(yǎng)血活血通絡(luò)止痛，②合用補(bǔ)益藥以達(dá)到補(bǔ)而不留瘀之效；加用麻黃根以止汗斂陰，濡養(yǎng)筋脈；加用柴胡、佛手以疏肝解郁，行氣止痛。諸藥合用共奏益氣活血，散寒行氣止痛之功。

王某某，女，35歲，職工，2021年11月8日初診。主訴：產(chǎn)后身痛4月，加重10d。孕2產(chǎn)1。5年前行人流術(shù)一次。順產(chǎn)一胎4月，患者產(chǎn)時(shí)順利，無(wú)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后大出血等癥。患者4月前因夏季炎熱，貪涼吹空調(diào)后隨即出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)酸痛，麻木重著，伴乏力氣短汗出，當(dāng)時(shí)休息后稍好轉(zhuǎn)，未予重視。10d前因外出受寒，全身多處酸痛，伴關(guān)節(jié)酸痛麻木加重，以手指關(guān)節(jié)及腰背部明顯。乏力汗出，面色淡白，神情倦怠，心悸頭暈，納少，寐尚可，二便調(diào)。末次月經(jīng)10月15日，量中，色略深，夾雜小血塊，經(jīng)期小腹冷痛，得熱緩解。舌淡黯，苔薄白，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。實(shí)驗(yàn)室檢查中風(fēng)濕、類風(fēng)濕生化結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)辨病為產(chǎn)后身痛，辨證為氣血兩虧，風(fēng)寒血瘀痹阻，治當(dāng)補(bǔ)益氣血，祛風(fēng)散寒化瘀止痛。處方如下：黃芪30g、桂枝15g、芍藥15g、生姜6g、大棗15g、當(dāng)歸15g、桃仁10g、獨(dú)活10g、炒白術(shù)15g、秦艽10g、黨參15g、炙甘草6g、熟地12g、雞血藤15g、桑枝10g、麻黃根15g、柴胡9g、佛手9g，共7劑，水煎，1劑/d，早晚飯后溫服。

2021年11月16日二診：全身酸痛明顯減輕，汗出及乏力好轉(zhuǎn)，心悸頭暈改善，但仍感關(guān)節(jié)酸痛麻木，遇風(fēng)受涼明顯，以腰背部為重，末次月經(jīng)11月14日，量可，色黯有血塊，小腹及后腰骶部冷痛，得熱則舒，納寐可，二便調(diào)，舌淡黯苔薄白，邊有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉澀。以上方減桑枝、生姜、麻黃根、杜仲各10g、續(xù)斷10g、川牛膝10g、紅花10g、醋香附10g、干姜6g，共7劑，水煎，1劑/d，早晚飯后溫服。

2021年11月23日三診：腰背部及關(guān)節(jié)酸痛明顯改善，汗出、心悸頭暈、乏力明顯減輕，神情倦怠減，面色紅潤(rùn)，納寐可，小便可，大便稍干，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。上方加火麻仁10g，繼服14劑，水煎，早晚飯后溫服，并囑其避風(fēng)寒，暢情志，勿作勞。1月后電話隨訪，告知痊愈。

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