李春香治療崩漏臨床經(jīng)驗(yàn)

吳月 曾美景 李春香 孫紅燕

【摘要】崩漏是指婦女在非行經(jīng)期間陰道大量流血或持續(xù)淋漓不斷，前者稱“崩中”，或“經(jīng)崩”，后者稱為“漏下”，或“經(jīng)漏”。臨床上二者可相互轉(zhuǎn)化，故統(tǒng)稱為崩漏。病因病機(jī)可分為脾虛、腎虛、血熱、血瘀四種，李春香主任結(jié)合當(dāng)代女子習(xí)性，認(rèn)為崩漏病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛，氣虛不攝，日久為瘀。

【關(guān)鍵詞】崩漏；黃芪；血肉有情之品；李春香；臨床經(jīng)驗(yàn)

Li Chunxiang’s clinical experience in treating metrorrhagia

WU Yue1， ZENG Meijing1， LI Chunxiang1， SUN Hongyan2

1.Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；2.Department of Gynecology， Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hebei province， Shijiazhuang， Hebei 050000， China

【Abstract】Metrorrhagia refers to a woman’s massive vaginal bleeding or continuous dripping during non-menopause. The former is called “metrorrhagia”， or“menstrual collapse”， and the latter is called “l(fā)eakage”， or“menstrual leakage”. Clinically， the two can transform each other， so they are collectively referred to as metrorrhagia. The etiology and pathogenesis can be divided into four types： spleen deficiency， kidney deficiency， blood heat， and blood stasis. Director Li Chunxiang， combining with the habits of contemporary women， believes that the key to the pathogenesis of metrorrhagia is liver depression and spleen deficiency， qi deficiency and blood stasis.

【Key Words】Leakage； Astragalus； Blood and flesh are affectionate； Li Chunxiang； Clinical experience

李春香教授系河北中醫(yī)學(xué)院中藥系教授、醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)為河北省第二、四批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，曾師承全國(guó)名老中醫(yī)田淑霄教授。在多年的科研及臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其擅于運(yùn)用溫補(bǔ)之法治療崩漏，且頗有心得。我有幸能跟隨老師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將李老師治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

婦科為病，與沖任、氣血、臟腑密切相關(guān)，尤以肝脾腎三臟為主。《素問(wèn)·上古天真論》云： “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”這說(shuō)明腎氣的盛衰直接影響著女子的月經(jīng)。若腎氣虧虛，則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)等情況。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》謂：“陰虛陽(yáng)搏為之崩”[1]；《蘭室秘藏》云：“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”[2]；朱丹溪有“經(jīng)水不及期而來(lái)者，血海太熱血崩”。因此古今醫(yī)家多認(rèn)為，崩漏之癥熱多寒少，多為熱擾沖任、迫血行所致，多從熱論治[3]。《傅青主女科》云：“夫脾健則能攝血”[4]。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則統(tǒng)攝無(wú)力，故經(jīng)血外溢，日久為瘀，因此脾氣健旺，經(jīng)血才能循道而行。“脾虛不攝中氣陷，暴怒傷肝血妄行”[5]。李春香主任認(rèn)為女子多虛多寒，現(xiàn)代人生活、工作壓力大，易焦慮，思慮易傷脾，郁怒易傷肝，肝失疏泄，又飲食不節(jié)，則影響脾胃運(yùn)化，中氣不足，氣虛失攝，血不循經(jīng)，發(fā)為崩漏，經(jīng)外之血日久為瘀，瘀血又可為致病因素，因果循環(huán)，故崩漏病位在肝脾腎三臟，臨床上以寒虛瘀多見，寒性涼血之品雖一時(shí)止血奏效，但傷及胞宮易導(dǎo)致寒凝血瘀，因此李主任在治療上以疏肝健脾補(bǔ)腎，溫經(jīng)化瘀止血為主。

2.1 善用生黃芪

既往醫(yī)家治療崩漏時(shí)多從熱論治，而李主任認(rèn)為女子多虛多寒，尤以脾氣虛為主，氣血同源，相互依存，氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血虧血不載氣。氣能行血，血能載氣，氣依附于血，血為氣的功能活動(dòng)提供精微物質(zhì)，使其不斷得到充養(yǎng)，故血盛則氣旺，血虛則氣弱，血脫氣亦脫，即血病氣也病[6]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾統(tǒng)血，在處方用藥上喜用生黃芪，微溫味甘，歸脾肺經(jīng)，善益氣升陽(yáng)，《本草逢原》謂黃芪“能補(bǔ)五臟諸虛”，既可補(bǔ)五臟的氣虛，又可補(bǔ)血虛，補(bǔ)氣，氣旺則血循常道，氣旺以生血而收補(bǔ)血之效，“氣固而血自止”，生黃芪可縮短凝血酶原時(shí)間，增加患者的纖維蛋白原，因此具有止血的作用。生黃芪另兼有活血作用[7]，陶弘景《本草逢原》首載黃芪“逐五臟間惡血”，黃芪中的黃體酮等成分，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜的脫落與修復(fù)，相當(dāng)于具有活血的功效。故選用生黃芪能達(dá)到補(bǔ)氣升提，活血而使其補(bǔ)而不滯，止血不留瘀，為崩漏處方用藥中常用藥物。

2.2 善用血肉有情之品

“血肉有情之品”指中藥中具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯、填精益血的一類動(dòng)物藥，李主任認(rèn)為崩漏易耗傷氣血，日久易傷及肝腎，需用血肉有情之品來(lái)滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益精血，而血肉有情之品多為動(dòng)物藥，較植物藥更好吸收，補(bǔ)益效果更好。明代韓懋《韓氏醫(yī)通》說(shuō)：“血?dú)庥星椋鲝钠漕悾墙鹗菽纠病盵9]。喜選用紫河車、鹿茸、鹿角膠，紫河車為健康人的干燥胎盤，性甘溫，歸肺、肝、腎經(jīng)，“紫河車稟受精血結(jié)孕之余液，得母之氣血居多，故能峻補(bǔ)營(yíng)血”，胎盤組織中具有多種生物活性物質(zhì)，具有溫補(bǔ)腎精，補(bǔ)益氣血的功效，相當(dāng)于類雌激素樣作用。鹿茸，甘咸，性溫，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎陽(yáng)，養(yǎng)經(jīng)血，調(diào)沖任功效，相當(dāng)于類孕激素樣作用，故在崩漏治療屬于澄源、復(fù)舊階段，在整個(gè)周期每天使用小劑量紫河車0.5g以補(bǔ)腎養(yǎng)陰，氤氳期后（黃體期）加用鹿茸0.5g以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，意在模擬建立中醫(yī)人工周期，鹿角膠是鹿角經(jīng)水煎煮、濃縮制成的固體膠，性溫，具有溫補(bǔ)肝腎養(yǎng)血的功效，而鹿角類藥物具有通行化瘀之效，從而使其補(bǔ)而不滯。

2.3 疏肝調(diào)氣，顧護(hù)脾胃

肝之疏泄及脾之升清之功可促進(jìn)氣機(jī)有序亦提出情志致病因素，肝為氣血調(diào)節(jié)之樞，可助脾之運(yùn)化，促進(jìn)氣的影響。肝主疏泄，行氣血，而脾胃為水谷之海，氣血生化之源，后天之本，可見全身氣血的生成運(yùn)行都依賴于脾胃的運(yùn)化功能，若氣機(jī)疏泄失常，則影響著脾胃的運(yùn)行，導(dǎo)致臟腑功能失衡，因此在治療時(shí)，需疏肝調(diào)氣，顧護(hù)脾胃，肝氣調(diào)達(dá)，脾胃健運(yùn)，氣血得以運(yùn)行，沖任得以調(diào)暢。防風(fēng)，辛甘，微溫，歸膀胱、肝、脾經(jīng)，為脾經(jīng)引經(jīng)藥，具有補(bǔ)脾柔肝功效，而脾主升清，統(tǒng)血。故防風(fēng)亦有升脾陽(yáng)止血止瀉功效，起到一藥三效之功。配以焦三仙、炒雞內(nèi)金以健脾開胃，柴胡、醋青皮疏肝理氣，諸藥合用共奏疏肝調(diào)氣、健脾和胃之功。血肉有情之品具有味厚滋膩之性，妄用恐有礙脾之弊，而李主任方中配伍黃芪、柴胡、陳皮、焦三仙之品具有開胃健脾，調(diào)理氣機(jī)的功效，使滋而不膩。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不忘作勞，故能形而神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，李主任從整體觀出發(fā)，認(rèn)為天人合一，十二時(shí)辰與臟腑密切相關(guān)，因此治療崩漏時(shí)服藥時(shí)間與臟腑相對(duì)應(yīng)，早上一般于9～10點(diǎn)服用，此時(shí)為巳時(shí)，對(duì)應(yīng)足太陰脾經(jīng)，脾主升清，可將水谷精微向上轉(zhuǎn)輸，通過(guò)心肺化生為氣血，以營(yíng)養(yǎng)全身。在此時(shí)給藥，既能促進(jìn)吸收，又能增強(qiáng)補(bǔ)脾氣的功效。晚上一般于8～9點(diǎn)服用，此時(shí)為戌時(shí)，對(duì)應(yīng)手厥陰心包經(jīng)，《靈樞 邪客》說(shuō)：“心者……邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)。”心包為心之外膜，可通行氣血，代心受邪，保護(hù)心臟。在此時(shí)給藥，可以促進(jìn)藥物吸收，從而事半功倍。

劉某，女，40 歲，2022年5月18日因“陰道出血淋漓不凈 2 月余”就診。訴服藥后未見好轉(zhuǎn)。患者13歲初潮，月經(jīng)周期為25～30d，經(jīng)期為8～9d，平素經(jīng)量多，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，孕2產(chǎn)2。2個(gè)月前患者勞累后出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血，出血量時(shí)多時(shí)少，多時(shí)出血量似月經(jīng)量。現(xiàn)出血量不多，伴血塊，小腹墜脹，腰酸痛，經(jīng)前乳房脹痛，乏力，面色蒼白，納差，寐可，二便調(diào)。舌淡、苔白，脈弦細(xì)尺動(dòng)。婦科彩超示：子宮大小正常，子宮內(nèi)膜厚 0.8cm，子宮附件未見明顯異常。血常規(guī)：血紅蛋白：93g/L，余未見明顯異常。通過(guò)患者舌脈，癥狀體征，可診斷為崩漏-脾虛證，予四君子湯加減，處方：黨參、麩炒白術(shù)、黃芪、元胡各15g，茯苓、柴胡、醋青皮、陳皮、防風(fēng)、焦麥芽、焦神曲、焦山楂、炙甘草、砂仁（后下）、白芍、當(dāng)歸各10g，炒雞內(nèi)金12g、鹿角膠6g，黃體期加用鹿茸0.5g，紫河車研磨成粉每日0.5g，三七粉月經(jīng)期前3d 3g/d，與藥同服，共7劑，1劑/d，150mL/次，早上9～10點(diǎn)服用，晚上8～9點(diǎn)服用。2022年5月25日二診：陰道少量出血，點(diǎn)滴而出，少量血塊，小腹墜脹、乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有咽痛，面色好轉(zhuǎn)，舌淡、苔薄白，脈弦細(xì)，在原方基礎(chǔ)上加玫瑰12g、絲瓜絡(luò)15g、菊花12g，共七劑，1劑/d，150mL/次。2022年6月1日三診：陰道無(wú)出血，無(wú)乏力，面色明顯好轉(zhuǎn)。觀察2～3個(gè)月，月經(jīng)恢復(fù)正常。按：脾胃為后天之本，氣血生化之源，患者工作勞累，思慮過(guò)度，脾氣受損，以致氣虛下陷，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，沖任不固，而致崩漏。患者脾虛，脾胃運(yùn)化功能減弱，致納差；脾虛氣血生化不足，氣血虧虛，故面色蒼白、乏力；肝氣不舒，則月經(jīng)前乳房脹痛，脈弦。又患者素體脾虛而致沖任不固，沖任不固以致經(jīng)血非時(shí)而下，故患者陰道不規(guī)則出血。有形之血不能速生，無(wú)形之氣急當(dāng)先固，方中黃芪、白術(shù)健脾益氣為君藥，脾旺則攝血止崩；黨參補(bǔ)脾益氣、生津，配以茯苓、白術(shù)，既能健脾益氣，又能養(yǎng)陰生津，緩解黃芪之燥；焦三仙健運(yùn)脾胃，雞內(nèi)金健胃消食、通淋化石，陳皮理氣健脾，醋青皮疏肝破氣、消積化滯，柴胡升舉陽(yáng)氣，固沖止血，防風(fēng)補(bǔ)脾柔肝，上8味同用既可疏肝調(diào)氣，又能健運(yùn)脾胃；紫河車、鹿茸、鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血，白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，養(yǎng)陰柔肝護(hù)肝陰；元胡活血化瘀，三七化瘀止血；全方補(bǔ)氣健脾類藥物與溫補(bǔ)活血類藥物同用，具有溫補(bǔ)不滋膩、止血不留瘀的特點(diǎn)，共奏疏肝補(bǔ)脾、化瘀止血之效，以達(dá)到澄源與塞流并用、固本與復(fù)舊同舉的作用，治療崩漏取得顯著療效。

婦科疾病病機(jī)復(fù)雜，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，主要與臟腑、氣血、沖任督帶脈與胞宮功能的失常有關(guān)，臨床多從沖任、腎論治。女子月經(jīng)的產(chǎn)生、盛衰與肝脾腎密切相關(guān)。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則統(tǒng)攝無(wú)力，故經(jīng)血外溢，因此脾氣健旺，經(jīng)血才能循道而行。其次應(yīng)疏肝調(diào)氣，顧護(hù)脾胃，補(bǔ)氣生血，培本固元。李東垣云“脾胃之氣既傷而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”。脾胃充，則氣血生化有源。因此李主任在臨床治療崩漏時(shí)，以黃芪補(bǔ)氣，白術(shù)、焦三仙、炒雞內(nèi)金補(bǔ)脾胃，并以柴胡、防風(fēng)等疏肝理氣，同時(shí)兼顧腎及沖任，配以血肉有情之品，臟腑、氣血、沖任各有側(cè)重，使經(jīng)血按時(shí)而下。

參考文獻(xiàn)

[1] 田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：77.

[2] 李杲.蘭室秘藏[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：73.

[3] 曹雯雯，趙小萱，趙顏，等.基于“扶陽(yáng)理論”論述崩漏[J].遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（3）：36-38.

[4] 傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006： 13.

[5] 吳謙.醫(yī)宗金鑒：中冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：1.

[6] 清·吳謙，鄭金生·整理.醫(yī)宗金鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[7] 林玲，丁小玲.固沖湯加減治療排卵障礙性異常子宮出血的臨床研究的療效研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（5）：71-75.

[8] 黃進(jìn)，包克義.對(duì)中醫(yī)藥“血肉有情之品”的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)藥研究，2000，16（1）：62-63 .

[9] 韓懋.韓氏醫(yī)通[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版， 1985： 28.

[10] 陳家旭.論肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[J].中醫(yī)雜志，1998， 39（1）：3-5.