外傷性硬膜下積液轉化為硬膜下血腫法醫學鑒定2例

崔晶晶

【摘要】外傷性硬膜下積液是道路交通事故常見顱腦損傷之一，可進一步轉化為慢性硬膜下血腫。該血腫發生、發展緩慢且有較長一段時間無明顯臨床癥狀或體征，臨床確診時間常晚于頭部外傷時間。在有頭部再次外傷史的情況下，硬膜下積液及其演變的慢性硬膜下血腫與首次頭部外傷之間是否存在因果關系，常成為法醫學鑒定爭議的焦點。本文對2例存在再次外傷史的慢性硬膜下積液轉為慢性硬膜下血腫的案例從損傷時間、臨床癥狀、影像學表現等方面進行分析與討論，明確法醫學鑒定結論。

【關鍵詞】外傷性硬膜下積液；慢性硬膜下血腫；法醫學鑒定

Forensic Identification of 2 cases of Traumatic Subdural Effusion Transformed into Subdural Hematoma.

CUI Jingjing

Forensic Identification Institute of Yancheng Fourth People’s Hospital， Yancheng， Jiangsu 224000， China

【Abstract】Traumatic subdural effusion was one of the common craniocerebral injuries in road traffic accidents ，which could be further converted into chronic subdural hematoma. The hematoma occurred and developed slowly without obvious clinical symptoms or signs for a long time. The clinical diagnosis was often made later than that of head trauma. It has often become the focus in forensic identification wheteher there is a causal relationship between subdural effusion evolving into chronic subdural hematoma later and initial head trauma，especially in the case with re-injury history. In this paper， two cases of chronic subdural effusion turned into chronic subdural hematoma with re-injury history were analyzed and discussed from the injury time， clinical symptoms， imaging manifestations and other aspects to identify the conclusions of forensic medicine.

【Key Word】Traumatic subdural effusion； Chronic subdural hematoma； Forensic identification

（一）簡案資料：於某，男，84歲，2021年 1月27日因交通事故致“頭部、胸部、髖部等多處疼痛5h”入院治療。查體：BP168/98mmHg，神志清，精神萎，左額部可見一大小約3cm的不規則皮膚裂傷。左眼青紫腫脹，睜眼困難，眼球充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。當日CT示少量蛛網膜下腔出血，老年性腦改變，左側第3-6肋骨骨折，左側恥骨上支骨折。1月28日復查頭顱CT示雙側額部少量硬膜下積液，1月30日復查頭顱CT示雙側額顳頂部硬膜下積液，積液量較前增多，2月9日出院。診斷：蛛網膜下腔出血，雙側額顳頂部硬膜下積液，左側第3-6肋骨骨折，左側恥骨上支骨折。2021年4月18日被鑒定人因“頭部外傷后2月余，頭昏伴下肢無力三天”再次入院。入院記錄示被鑒定人3d前出現頭昏，感雙下肢無力，右側為主，6h前不慎跌倒。查體：神志清晰，精神萎靡，右側眉弓見縫合傷口。雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，右上肢肌力正常，右下肢肌力4級，生理反射存在，病理征未引出。當日頭顱CT示右側額顳部及左側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫，老年性腦改變。醫院予以“左側額部鉆顱硬膜下血腫沖洗引流術”。診斷：右側額顳部及左側額顳頂枕部慢性硬膜下血腫，高血壓病。

（二）法醫學檢驗：神志清楚，精神可，檢查合作，自行步入診室。頭顱無畸形，左額部見鉆孔手術瘢痕，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。呼吸平，胸廓無畸形。四肢關節活動可，四肢肌力可，肌張力正常。復閱影像資料（頭顱CT）示：1月27日：蛛網膜下腔出血，老年性腦改變（圖1）；1月28日：雙側額部少量硬膜下積液；1月30日：雙側額顳頂部硬膜下積液（圖2）；4月18日：右側額顳部及左側額顳頂枕部慢性硬膜下見新月形混雜密度影，慢性硬膜下血腫形成，左側側腦室受壓，顱內中線結構右偏（圖3）。

（一）簡案資料：顧某，男，74歲，2021年01月03日因交通事故致“頭痛頭暈五小時”入院治療。查體：BP146/76mmHg，神志清楚，GCS15分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左側面部軟組織腫脹。肌力5級，肌張力正常，雙側巴彬斯基征陰性。急診行頭顱CT示左側額部顱板下、左側外側裂池少量條狀高密度影，考慮少量外傷性蛛血，左側上頜竇后外側壁骨折。1月9日復查頭顱CT示少量蛛網膜下腔出血較前吸收，左側額顳頂部硬膜下積液較前新出現，老年腦改變，1月13日出院。2021年5月23日被鑒定人因“車禍外傷后3個月20d，跌倒外傷后頭部、腰部疼痛2d”再次入院。查體：神志清楚，痛苦面容，GCS15分，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，腰椎叩痛。肌力5級，肌張力正常，雙側巴彬斯基征陰性。急診CT提示左側額顳頂部慢性硬膜下血腫，較前增多，密度較前減低，右側11后肋陳舊性骨折，腰1椎體壓縮性骨折，予以“左側頂結節慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”治療。診斷：左側額顳頂慢性硬膜下血腫，腰1椎體壓縮性骨折。

（二）法醫學檢驗：神志清楚，精神可，檢查合作。頭顱無畸形，左額頂部見鉆孔手術瘢痕，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。四肢肌力5級，肌張力正常。復閱影像資料（頭顱CT）示：1月3日：少量蛛網膜下腔出血，老年腦改變；1月9日：蛛網膜下腔出血較前吸收，左側額顳頂部見硬膜下積液生成；4月12日：左側額顳頂部顱板下見新月形等高密度影，最寬處約15mm，相應腦實質稍受壓，慢性硬膜下血腫形成（圖4）；5月23日：左側額顳頂部慢性硬膜下血腫，最寬處約27mm，相應腦實質稍受壓改變，中線結構稍右偏。

外傷性硬膜下積液又稱“外傷性硬膜下假瘤”，其成因多由于外傷致蛛網膜破裂，腦脊液流入并積聚于硬腦膜下腔。慢性硬膜下血腫是顱內出血積聚于硬腦膜下腔的血腫，好發于50歲以上的老人，因頭部外傷較為輕微，出血速度較為緩慢，加之老年人因腦萎縮致顱腔內的代償空間較大，故常在傷后數周或數月才會出現腦組織受壓或顱內壓增高的臨床表現，如頭痛、惡心，嚴重可致偏癱、失語或出現精神癥狀[1]。

外傷性硬膜下積液轉化為硬膜下血腫的機制目前尚不明確，血腫形成可能與以下原因有關：（1）積液不斷增多使硬膜下腔間隙擴大，導致橋靜脈或局部毛細血管破裂出血，不斷積聚形成血腫；（2）長期積液使其周圍形成包膜，包膜內毛細血管內拼不完整，因包膜腔內處于纖維蛋白溶解亢進狀態，毛細血管持續滲血，從而導致血腫形成[2]。近期有研究發現，頭部外傷后硬膜下積液出現較早者、積液后未服用阿伐他汀鈣片者或早期積液CT值較高者，發生慢性硬膜下血腫的風險越大[3]。

本文兩名傷者因交通事故致蛛網膜下腔出血，傷后一周內出現硬膜下積液，動態復查顯示積液量逐漸增多，創傷性硬膜下積液診斷明確[4]。案例1傷者交通事故發生3個月后出現頭昏、雙下肢肌力減退等腦組織受壓的癥狀及體征，再次跌倒致頭部受傷，復查CT見左額顳頂部硬膜下血腫形成，與首次外傷所致硬膜下積液范圍一致。根據其動態頭顱CT及臨床表現，認為其硬膜下血腫系創傷性硬膜下積液進展加劇所致，與首次頭部外傷有直接因果關系。案例2傷者傷后3個月頭顱CT見硬膜下血腫形成。綜合分析其影像學及臨床表現，認為本文兩名傷者符合外傷性硬膜下積液轉化為慢性硬膜下血腫的發生發展過程及后遺征象，鑒定結論明確。根據《人體損傷致殘程度分級》第5.10.1條第1款之規定，均評定為十級傷殘。

本文案例提示，對于創傷性硬膜下積液轉化為慢性硬膜下血腫案件的鑒定，應明確交通事故是否導致頭部受傷，硬膜下積液是否傷后出現，積液體積是否呈連續性變化，硬膜下血腫的出現是否符合硬膜下積液演化規律。當被鑒定人存在頭部外傷史時，除明確上述情況外，還需結合動態頭顱CT及臨床表現對硬膜下血腫與頭部首發傷與再次外傷之間的因果關系進行分析，以確保鑒定結論的可靠性。

參考文獻

[1] 劉技輝，鄧振華，鄧世雄，等.法醫臨床學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2019：55-56，58-59.

[2] 易盼，王存祖，陳品，等.創傷性硬膜下積液轉化為慢性硬膜下血腫危險因素分析[J].中國現代神經疾病雜志，2020，20（7）：602-607.

[3] Sansong Chen，Hui Peng，Xuefei Shao，et al.Prediction of risk factors for the evolution of traumatic subdural effusion into chronic subdural hematoma[J].Neuropsychiatric Disease and Treatment，2020，16：943-948.

[4] 劉莉，張奎，劉勇，等.外傷性硬膜下積液演變為慢性顱內血腫1例[J].中國法醫學雜志，2012，27（4）： 324-325.