多模態聯合3D重建技術在高血壓性腦出血手術病人中的應用

何小琴 蔡璐

Keywords? hypertensive intracerebral hemorrhage； early rehabilitation； perioperative period； multimodal； 3D reconstruction technology；nursing

摘要? 目的：探討多模態聯合3D重建技術在高血壓性腦出血手術病人中的應用效果。方法：選取2021年1月—2021年6月在四川省某三級甲等醫院神經外科重癥監護室住院的45例行內鏡微創手術的高血壓性腦出血病人為對照組，給予常規護理；選取2021年7月—2021年12月在四川省某三級甲等醫院神經外科重癥監護室住院的45例行內鏡微創手術的高血壓性腦出血病人為試驗組，給予多模態聯合3D重建技術輔助手術。觀察比較兩組住院時間、血腫清除率、術后顱內感染發生率、神經功能、生活質量及預后。結果：試驗組住院時間短于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后顱內感染發生率差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月，試驗組美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分低于對照組，日常生活活動能力量表（ADL）得分高于對照組，預后優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后病人床頭抬高角度越大，顱內壓（ICP）、平均動脈壓（MAP）越低，腦氧飽和度（rSO2）及腦組織氧分壓（PbtO2）越高；與床頭抬高0°、15°、30°時比較，床頭抬高45°時腦灌注壓（CPP）最低；差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：多模態聯合3D重建技術應用于高血壓性腦出血手術病人中，可縮短病人住院時間，提高血腫清除率，促進病人神經功能，提高生活質量，促進病人康復，有效改善病人預后。

關鍵詞? 高血壓性腦出血；早期康復；圍術期；多模態；3D重建技術；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.026

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓病人常見的并發癥[1]，急性發病時病死率較高，經及時救治后生存率雖較高，但致殘率高[2]，絕大部分幸存者存在不同程度神經及肢體功能障礙。手術是有效治療高血壓性腦出血的方法。目前，常用的手術方法包括內鏡下血腫清除術、微創手術、引流術等。其中，內鏡下血腫清除術是臨床上應用廣泛的一種手術方法[3]，其具有術中視野清晰、創傷小等優點，但由于不同病人的腦出血部位、出血量等的差異，手術路徑也不同[4]。術前精準定位是內鏡下血腫清除術成功的關鍵，對減少術中損傷具有臨床意義。多模態聯合3D重建技術是精準醫療發展背景下計算機技術與醫學影像技術的結合，可準確地評估病人出血部位與周圍重要血管及傳導束位置的關系及出血面積，其采用多種模態進行頭部結構的三維重建，可多維監測顱內壓等指標的變化，多模態聯合3D重建技術可為醫務工作者提供立體的可視化信息，為高血壓性腦出血病人手術方案設計提供參考。研究表明，多模態聯合3D重建技術輔助神經內鏡微創手術治療高血壓性腦出血可保障手術質量，提高手術效率，最大限度避免術中損傷，降低病人致殘率，提高存活率[5?6]，但仍無法改善病人術后可能發生的功能障礙[7]。研究顯示，良好的圍術期護理及早期康復是改善高血壓性腦出血手術后肢體運動等功能障礙最有效的方法[8?10]。目前，對多模態聯合3D重建技術輔助神經內鏡微創手術治療高血壓性腦出血的圍術期護理大多只是遵循常規護理，缺乏系統且專業的統籌協調。本研究以護士為主導，將多模態技術應用于護理中進行多維腦功能監測，并依據更為精準的手術方案規范護理措施，對臨床護理工作的時間、人力分配等進行優化，設計以與醫療技術同步更新為目標導向性的綜合圍術期護理干預并應用于臨床，取得良好效果，現報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2021年6月在四川省某三級甲等醫院神經外科重癥監護室住院的45例行內鏡微創手術的高血壓性腦出血病人為對照組；選取2021年7月—2021年12月在四川省某三級甲等醫院神經外科重癥監護室住院的45例行內鏡微創手術的高血壓性腦出血病人為試驗組。納入標準：①年齡18～70歲；②入院時收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，有明確高血壓病史；③于發病24 h內入院并經顱腦CT檢查符合高血壓性腦出血診斷標準；④格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分3～12分；⑤符合手術治療指征，并在3 d內接受手術治療者。本研究的影像學資料收集均應用Revolution CT掃描儀進行CT檢查，掃描層厚為2 mm；應用3.0T Achieva TX MR掃描儀進行磁共振成像（MRI）檢查，掃描序列包括平掃和增強掃描。排除標準：①因其他疾病導致腦出血者，如外傷、腦血管畸形、腦動脈瘤等；②出血量>60 mL；③腦疝；④持續高熱不能控制且深昏迷者；⑤既往有凝血功能障礙病史或長期口服抗凝藥物等無法耐受手術者。試驗組：男28例，女17例；年齡43～69（55.7±12.3）歲。對照組：男25例，女20例；年齡41～70（54.9±12.1）歲。兩組性別、年齡、出血量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。所有病人及陪護人員均知情同意，本研究已通過醫院倫理委員會審批，審批號：倫申（研）2022年第358號。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采取內鏡微創手術，并進行圍術期常規護理。

1.2.1.1 手術方案 根據CT定位病人出血部位，經顳部直切口或弧形切口5～6 cm鉆孔1枚或2枚，手術入路經側裂、顳上溝及皮質，用直徑為4～5 cm銑刀銑骨窗，切開硬膜，在顯微鏡下通過皮質造瘺或分側裂路徑進入血腫腔進行清除及止血。

1.2.1.2 常規護理 術前密切觀察生命體征、瞳孔變化、意識狀態等，及時處理病情發展；給予營養支持、抗感染治療、吸氧、鎮靜、止血等治療；對陪護人員及意識清楚的病人進行健康教育，講解手術過程及注意事項；進行體位護理，病人病床均為手控電動床，抬高床頭15°～30°，以減輕顱內壓；術中保持病人體溫平穩，注意保暖，密切觀察顱內壓、腦氧代謝等情況；術后進行關于康復的健康教育，囑咐病人盡早行康復訓練，術后3個月進行隨訪。

1.2.2 試驗組 采取多模態聯合3D重建技術輔助內鏡微創手術，并在圍術期護理中采用多模態技術對顱內壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、平均動脈壓（MAP）、腦氧代謝[腦氧飽和度（rSO2）、腦組織氧分壓（PbtO2）]進行連續、動態、多維監測。

1.2.2.1 手術方案 對出血位置及重要的傳導束等進行重建，以選擇最佳手術入路。①數據配準融合：將所得的影像數據導入多模態3D重建軟件，將不同序列的影像數據進行配準融合；②標記配準參考點（每例病人3～5 個）：以眼球中心、垂體窩等特征性解剖標記為配準參考點；③自動3D重建顱骨并模擬手術體位，設計手術路徑并制定手術計劃。

1.2.2.2 護理措施 護士長參與多模態聯合3D重建技術的培訓及臨床應用觀摩，并對科室護士進行培訓。培訓內容如下：①采用視頻資料讓護士更加直觀地了解多模態3D重建軟件運作過程；②PPT講解該技術臨床應用的理論知識，并說明與既往治療技術對比的優勢；③講解護理中多模態技術應用于腦功能多維監測的使用方法；④多模態應用于護理中的注意事項以及相關文獻解讀。采用提問的方式對科室護士進行考核，主要包括多模態聯合3D重建技術在高血壓性腦出血手術中的優勢、多模態監測腦功能的使用方法、如何記錄多模態監測指標的要點。直到科室護士對考核內容完全掌握方合格。經過培訓后，護士可更加了解手術方案的制定，精準判斷病人的病情發展，備好應對突發情況的急救用品，制定護理計劃：①術前以通俗易懂的語言輔以清晰的影像資料對陪護人員和意識清楚的病人進行疾病知識的教育，讓其更直觀地了解病情，降低對手術的陌生感，增強對醫療技術的信任，緩解焦慮；根據多維監測顯示的腦功能指標實時調節體位護理的角度，并穩定在30°（用數顯角度儀測量）。②術中在常規護理的基礎上，采用多模態監測病情并對術后預后作出精準預判，為術后護理做準備。③術后在病人病情平穩時，給予高壓氧療，時間控制在30 min內，并在多模態顯示腦功能指標穩定時，及時進行早期康復指導，制定康復計劃。對病人患肢進行按摩，指導其進行肌力測評及訓練；肢體關節活動度測評及訓練，如平衡訓練、懸吊訓練。配合電針療法，連接電針儀（頻率為2/15 Hz，強度為20 mA），針刺足、手部穴位，每天1次，每次0.5 h，6次為1個療程，每個療程間歇1 d，共12個療程[11]，對于不能來醫院針灸者，對陪護人員進行穴位按摩培訓或建議其去當地中醫院進行毫針或電針針灸。讓病人及陪護人員參與康復計劃的制定，并寫出具體、可行的計劃及目標；對病人講述堅持康復訓練取得較好預后效果的案例，并配以視頻資料等可視化信息讓病人更加清楚、直觀地認識到堅持康復訓練的好處，提高病人堅持康復訓練的決心及增強康復的信心。④隨訪：術后1個月、2個月、3個月均進行定期電話隨訪，解決病人康復訓練中遇到的問題，督促并鼓勵病人繼續按照計劃進行自我康復訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術效果 觀察并記錄兩組住院時間、血腫清除率及術后顱內感染發生情況。

1.3.2 康復效果 ①神經功能：采用美國國立衛生研究院卒中量表[12]（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）分別在術后、術后3個月評估兩組神經功能。NIHSS評分為0～42分，0～1分為功能正常；2～4分為輕微功能障礙；5～15分為中度功能障礙；16～20分為中重度功能障礙；>20分為重度功能障礙，得分越高，表明病人神經功能受損程度越嚴重。該量表Cronbach's α系數為0.796。②日常生活能力：采用日常生活活動能力量表[13]（Activities of Daily Living，ADL）分別在術后、術后3個月評估兩組日常生活能力。ADL反映個體的基本生理能力，得分0～100分，<20分為完全需要幫助；20～40分為需要較多幫助；41～60分為需要幫助；>60分為日常生活基本可自理，得分越高，表明病人自理能力越好。該量表Cronbach's α系數為0.966。

1.3.3 預后 術后3個月采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[14]評估兩組預后，可正常生活為恢復良好；可獨自生活，在保護下可工作為輕度殘疾，意識清醒，日常生活需照料為中度殘疾；存在睡眠周期可有最小反應，如睜眼為重度殘疾。該量表Cronbach's α系數為0.890。

1.3.4 體位護理角度測評 在對照組病情平穩時，將床頭分別抬高0°、15°、30°及45°，確保病人的臀部位于床頭側升降支架軸正上方，避免病人軀干下滑導致實際頭高位夾角小于預期測量角度，不同體位間隔5 min，每種體位保持5 min，待穩定后讀取記錄ICP、CPP、MAP、rSO2及PbtO2水平。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。兩組一般資料，如性別、與照顧者關系、醫療付費方式等屬于定性資料，采用例數、百分比（%）描述，行χ2檢驗，年齡、文化程度、住院時間、NIHSS、ADL得分等屬于符合正態分布的定量資料，采用均數±標準差（x±s）描述，行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 手術效果（見表2）

2.2 康復效果（見表3）

2.3 預后（見表4）

2.4 體位護理角度測評（見表5）

3? 討論

3.1 基于精準醫療的護理策略是優質護理實施的基礎 精準醫療是以實現醫源性損害最小化以及病人獲益最大化為目標的新型醫療服務范式。外科手術治療高血壓性腦出血病人時，創傷小、及時清除血腫、縮短出血吸收時間是保障病人預后的關鍵[15]。神經內鏡微創手術主要的特點是精準定位[16]。臨床CT等影像學技術或單模態雖然也可以達到預期效果[17]，但二維圖像在細微結構上的可視化信息較3D融合重建形成的數字化影像清晰度和直觀度低。3D重建技術能清晰地在同一圖像中展示深部的靜脈和動脈影像，體現出血位置和周圍腦組織的關系，可在術前對手術入路及手術方案進行最佳設置。既往研究表明，神經內鏡微創血腫清除術結合多模態聯合3D重建技術治療腦部出血可對正常腦組織進行最大限度的保護，有助于促進病人預后神經功能恢復[18?20]。但保障病人預后效果需要治療與護理共同努力，使病人獲得更為優質、完整的醫療服務體驗。在臨床工作中，護理策略應隨治療技術的更新而進步，且護理人員對疾病相關知識的了解程度影響著健康教育的水平。本研究中，干預前先對護理人員進行關于多模態聯合3D重建技術應用以及多模態監測在護理中的應用方法進行培訓，讓護理人員對新技術有全面了解，為制定護理方案和臨床實施提供基礎保障。

3.2 基于多模態技術的腦功能監測是優質護理實施的根本 針對高血壓性腦出血病人的護理，體位護理的實施對ICP、CPP、MAP、rSO2、PbtO2有一定的影響。目前，臨床護理工作中常見的體位護理措施仍是抬高床頭，缺少對腦代謝指標的監測，同時對體位護理的效果缺乏實時觀測[21]。本研究采用的多模態技術可對病人的腦代謝、顱內壓等進行多方面且實時監測，并找到適合病人的最佳體位。本研究結果顯示，術后病人床頭抬高角度越大，ICP、MAP越低，rSO2、PbtO2越高；與床頭抬高0°，15°，30°時比較，床頭抬高角度為45°時CPP最低，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示30°體位可以保持ICP、CPP、MAP、rSO2、PbtO2處于一個相對較好且平穩的狀態，既可以控制ICP、MAP的平穩，也對CPP有降幅控制，又可以有效提升病人的腦氧代謝水平，與李俊蕾等[22]的研究結果一致，體位護理提供了科學的依據，對改善病人預后和提高護理質量產生了積極作用。高血壓性腦出血病人由于出血、血腫或水腫等因素導致暫時性腦功能喪失或偏癱的發生。因此，術后的康復治療尤為重要[23]。研究表明，早期康復可以盡快恢復病人暫時性功能喪失的肢體活動能力，提高病人對護理的滿意度，并可加速康復進程[24?26]。多模態技術可以動態、連續監測，使護理人員實時評估病人腦功能情況，較常規護理而言，可以更為精準地把握早期康復護理實施的時間以及康復訓練的強度，以制定科學、個性化的康復方案。本研究通過多模態監測病人情況，以保證康復訓練的效果，及時進行高壓氧療、電針療法、康復指導等早期綜合康復方法，以最大限度促進病人的神經功能恢復，提高日常生活能力。本研究結果顯示，病人康復效果較好，與王麗[27]的研究結果一致。表明高血壓性腦出血病人在多模態聯合3D重建技術輔助神經內鏡微創手術后進行早期康復可以更有效地改善病人預后，提高病人生活質量。

4? 小結

綜上所述，多模態聯合3D重建技術在高血壓性腦出血手術治療及圍術期護理中的應用，可縮短病人住院時間，提高血腫清除率，提高治療效果，為護理方案的制定提供科學的指導，并結合早期康復訓練，全方位地為病人預后生活能力提供保障。但目前3D重建技術尚不能對微小血管進行較好地影像重建，且本研究為單中心研究，未來應進行多中心、大樣本研究，進一步豐富本研究結論，以便給臨床護理工作提供更具有科學性的指導。

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（收稿日期：2022-03-17；修回日期：2023-03-23）

（本文編輯 曹妍）