NUTRIC評分與NRS2002在ICU老年腦卒中病人營養風險評估中的效果比較

劉好 馮英璞 陳云霞 吳婷婷

Abstract? Objective：To compare the prognosis of nutritional risk and complications of elderly stroke patients in the neurological intensive care unit（ICU） with NUTRIC Score and NRS 2002.Methods：80 elderly stroke patients who were hospitalized in the ICU of the department of neurology of Henan Provincial People's Hospital from April 2020 to April 2021 were selected as the study subjects.The NRS 2002 and NUTRIC scores of the patients at the time of admission to the ICU were evaluated，and the body mass index（BMI），triceps skinfold thickness（TSF），mid?arm circumference（MAC），serum albumin（ALB），prealbumin（PA） and hemoglobin（Hb） levels of the patients at the time of admission and transfer from the ICU were measured.The patients were divided into malnutrition group（n=31），normal nutrition group（n=49），complication group（n=24） and uncomplicated group（n=56） according to their nutritional status and complications at the time of ICU transfer.NRS 2002 and NUTRIC scores were compared between different groups.ROC curve was used to analyze the diagnostic value of NRS 2002 and NUTRIC scores for nutritional risk.Results：NUTRIC and NRS 2002 scores in malnutrition group were significantly lower than those in normal nutrition group（P<0.05）；NRS2002 score was negatively correlated with BMI，ALB，PA and TSF，while NUTRIC score was negatively correlated with BMI，ALB，PA，TSF，MAC，and Hb（P<0.05）；NUTRIC score had higher sensitivity（96.77%） and specificity（73.47%） in qualitative prediction of malnutrition than NRS 2002 score（87.10%，36.73%，respectively）；The area under the ROC curve of NUTRIC quantitatively predicting malnutrition（0.894） was higher than NRS 2002（0.759）.NUTRIC score in complication group was higher than that in non?complication group（P<0.05），but NRS 2002 score had no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：NUTRIC score was better than NRS 2002 scale in predicting nutritional risk and complication risk in elderly stroke patients in ICU of neurology department.

Keywords? Nutrition Risk in Critically Ill Score， NUTRIC； Nutrition Risk Screening 2002， NRS 2002； malnutrition； ICU； stroke；the elderly； nursing

摘要? 目的：比較危重癥營養評分（NUTRIC）與營養風險篩查量表2002（NRS 2002）對神經內科重癥監護室（ICU）老年腦卒中病人營養風險及并發癥的預后效果。方法：選取2020年4月—2021年4月于河南省人民醫院神經內科ICU住院的80例老年腦卒中病人為研究對象，評估病人入住ICU時的NRS 2002和NUTRIC評分，測量病人入住和轉出ICU時的體質指數（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂中段圍（MAC）、血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）及血紅蛋白（Hb）水平。根據病人ICU轉出時的營養狀況及并發癥情況將病人分為營養不良組（n=31）與營養正常組（n=49）、并發癥組（n=24）和無并發癥組（n=56），比較兩組NRS 2002和NUTRIC評分的差異，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析NRS 2002和NUTRIC評分對病人營養風險的診斷價值。結果：營養不良組入院時NUTRIC與NRS 2002評分均低于營養正常組（P<0.05）；NRS 2002評分與BMI、ALB、PA、TSF呈負相關，NUTRIC評分與BMI、ALB、PA、TSF、MAC及Hb呈負相關（P<0.05）；NUTRIC評分定性預測營養不良的敏感度（96.77%）和特異度（73.47%）均高于NRS 2002評分（87.10%、36.73%）；NUTRIC定量預測營養不良的ROC曲線下面積（0.894）高于NRS 2002評分（0.759）。并發癥組NUTRIC評分高于無并發癥組（P<0.05），兩組NRS 2002評分差異無統計學意義（P>0.05）。結論：NUTRIC評分對神經內科ICU老年腦卒中病人營養風險及并發癥風險的預測性能相對優于NRS 2002量表。

關鍵詞? 危重癥營養評分；營養風險篩查量表；營養不良；重癥監護室；腦卒中；老年人；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.003

神經系統重癥監護室（ICU）病人由于神經系統受損，常伴有明顯的吞咽困難、意識障礙、應激性胃腸功能障礙等情況，易發生營養不良。若未及時給予糾正，可導致不同程度的蛋白質消耗、身體免疫抵抗力降低，影響組織器官的修復，甚至預后不良。因此，營養支持對ICU病人至關重要[1]。合理評估病人出現營養不良的風險，并及時進行干預也是影響神經內科ICU病人轉歸及預后的關鍵因素[2?3]。營養風險篩查量表2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）是目前使用最廣泛的營養風險篩查量表；危重癥營養風險評分（Nutrition Risk in Critically Ill Score，NUTRIC）是針對危重癥病人，尤其是ICU病人的營養風險評估量表，二者均可標準化衡量病人營養狀態，臨床應用效果各有優劣[4?5]。目前，關于2種量表在神經內科ICU老年腦卒中病人中的應用效果比較尚未見報道。基于此，本研究擬探討何種量表更適用于神經內科ICU老年腦卒中病人營養風險的評估，為神經內科ICU老年腦卒中病人的臨床評估和營養支持策略提供一定參考。

1? 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2021年4月河南省人民醫院神經內科ICU住院的80例老年病人為研究對象。納入標準：①年齡65～85歲，臨床資料完整；②診斷為缺血性腦卒中病人；③ICU入住期間接受腸內或腸外營養支持；④7 d≤入住ICU時間<30 d。排除標準：①入住ICU期間死亡者；②ICU入住期間出現胃腸營養不耐受或者其他原因引起腸內營養中斷者；③入住ICU時急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）<15分；④合并腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、休克等；⑤住院期間使用糖皮質激素或免疫抑制劑者。80例老年病人中，男49例，女31例；年齡65～85（74.85±5.45）歲；根據病人出院時的狀態和營養不良的評定標準[6]將病人分為營養不良組（n=31）與營養正常組（n=49）。營養不良組：女13例，男18例。營養正常組：女18例，男31例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 觀察指標

1.2.1 營養指標 分別于病人入住ICU 24 h內及轉出ICU前1 d測量病人營養狀況相關指標。①身高、體重，并計算體質指數（BMI）。②肱三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：將病人上臂后側肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處的皮下脂肪提起成皺褶，用皮脂厚度計卡在捏起部位下方約1 cm處測量，待指針停穩立即讀數并記錄，共測量3次取均值。③上臂中段圍（MAC）：標記病人手臂肩峰至尺骨鷹嘴連線的中點處，用皮卷尺測量此處周長，精確至0.01 cm。④統計病人入住ICU及出院前1 d的血清清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）及血紅蛋白（Hb）濃度。

1.2.2 NUTRIC評分 病人入住ICU 24 h內，結合臨床醫師對病人進行NUTRIC評分，包括病人的年齡（0～2分）、APACHE Ⅱ評分（0～3分）、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）（0～2分）、合并癥數量（0～1分）、入住ICU前住院天數（0～1分）（原表還包括白介素?6水平，由于并非所有病人檢測該項。因此，該項未進行統計計分）。總分0～9分，0～4分為低營養風險，5～9分為高營養風險[7]。

1.2.3 NRS 2002評分 該量表主要包括營養狀況受損評分（包括體質指數、近期體重丟失及攝食量變化，0～3分）、疾病的嚴重程度（0～3分）、年齡≥70歲（是計1分，否計0分），總分0～7分[8]，≥3分為存在營養風險。

1.2.4 并發癥 結合臨床醫師診斷結果統計病人ICU入住期間的并發癥，采用美國胸科醫師及重癥醫療學會標準評估感染性并發癥；非感染性并發癥包括應激性潰瘍、心肌缺血、心肌梗死、心律失常、水電解質酸堿平衡紊亂及壓力性潰瘍等[9]。

1.3 營養支持 根據腸內腸外營養學會發布的有關腸內與腸外營養指南，結合臨床經驗給予病人營養支持。入住ICU24～48 h內開始腸內營養支持，初期熱量目標為每天83.6～104.6 kJ/kg[（20～25） kcal/kg]。若病人對腸內營養不耐受，則給予腸外營養支持。腸外營養經靜脈輸注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖中2種及以上營養素。腸內營養為經口或鼻飼行營養補充，每日每千克體重給予≥10 kcal能量。腸內營養不足者予以腸外營養補充。

1.4 營養不良的判定 以下列8項營養指標中任意2項及以上低于正常水平則視為營養不良：①BMI<18.5 kg/m2；②TSF<正常人群標準90%（男性參考值為8.3 mm，女性為15.3 mm）；③MAC<正常人群標準90%（男性參考值為24.8 cm，女性為21.0 cm）；④ALB低于35 g/L；⑤PA低于200 g/L；⑥TLC低于1.8×109/L；⑦體重下降（與平時體重比較，任何時間的體重下降>10%或3個月內體重下降>5%）與年齡特異性BMI下降（青年人<20 kg/m2，70歲以上老年人<22 kg/m2）；⑧體重下降并無脂肪BMI降低（女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2）[10]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線預測營養風險評分對營養風險診斷價值，采用Spearman法分析營養風險評分與營養指標的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 營養不良組與營養正常組的臨床資料比較 80例老年腦卒中病人轉出ICU時，共31例出現營養不良，兩組入院及出院的臨床資料比較結果顯示，營養不良組BMI、ALB、PA、TSF、MAC、Hb均低于營養正常組；入院時NRS 2002量表評分及NUTRIC評分均高于營養正常組，差異均有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 80例老年腦卒中病人入住ICU時NRS 2002、NUTRIC評分與ICU轉出時營養狀況的相關性 結果顯示，80例老年腦卒中病人入住ICU時的NRS 2002評分與轉出ICU時的BMI、ALB、PA、TSF均呈負相關（P<0.05），NUTRIC評分與BMI、ALB、PA、Hb、TSF及MAC均呈負相關（P<0.05），詳見表2。NUTRIC評分與出院時營養狀況關系更緊密。

2.3 NRS 2002、NUTRIC評分定性評估老年腦卒中病人營養風險效能 NRS 2002評分定性預測老年腦卒中病人ICU轉出時營養不良的敏感度為87.10%（27/31），特異度為36.73%（18/49），準確度為56.25%（45/80）；NUTRIC評分定性預測老年腦卒中病人ICU轉出時營養不良的敏感度為96.77%（30/31），特異度為73.47%（36/49），準確度為82.50%（66/80），詳見表3。

2.4 NRS 2002、NUTRIC評分定量評估老年腦卒中病人營養風險的價值 利用ROC曲線分析NRS 2002及NUTRIC評分預測營養風險的價值，結果顯示，NRS 2002預測老年腦卒中病人營養不良的ROC曲線下面積（AUC）為0.759，NUTRIC評分AUC為0.894，NUTRIC評分量化評估老年腦卒中病人營養風險的診斷效能高于NRS 2002。詳見表4、圖1。

2.5 NRS 2002、NUTRIC評分預測老年腦卒中病人并發癥的性能比較 80例老年腦卒中病人ICU入住期間，24例病人出現并發癥，比較并發癥組和無并發癥組間的NRS 2002、NUTRIC評分，結果顯示，并發癥組NUTRIC評分[（5.63±1.21）分]高于無并發癥組[（4.29±1.30）分]，差異有統計學意義（t=4.301，P<0.001）；兩組NRS 2002評分[（3.92±1.50）分、（3.29±1.29）分]比較，差異無統計學意義（t=1.908，P=0.061）。

3? 討論

營養不良是引起機體免疫功能低下、組織器官萎縮及認知功能障礙等的重要因素，尤其是對于ICU病人，可增加感染及其并發癥的發生，甚至死亡的風險，延長住院時間[11?12]。因此，營養不良已得到臨床廣泛關注。ICU的腦卒中病人因伴有意識障礙、癱瘓及神經源性嘔吐等，易出現胃腸功能障礙；另外，病人還多伴器官功能損害、感染及高代謝等，營養不良的風險更高。目前，臨床應用的營養風險評估工具包括NRS 2002、主觀全面營養評估（SGA）、營養不良通用篩查工具（MUST）及NUTRIC評分等[13]。然而，不同的營養風險評估工具的應用范圍與評估方法均有一定區別，也對營養方案的制訂造成一定困擾，尤其是目前關于何種工具最適用于ICU老年病人尚未達成共識。因此，不同的評估工具需要針對特定人群進行評估效果比較，以指導臨床選用最適宜的營養風險評估工具，為營養支持治療提供參考。

NRS 2002是以循證醫學為基礎制定的預測住院病人臨床結局和營養支持效果的營養風險篩查工具，主要包括年齡、體重、BMI、進食量改變以及疾病嚴重狀況，易于評估實施，且能較好地預測病人的營養狀態變化。研究已證實NRS 2002與住院病人的相關營養指標、臨床結局密切相關[14?15]，具有較好的信度、可行性和臨床適用性，被推薦為住院病人營養風險篩查的首選工具。但有研究顯示，NRS 2002在部分類別病人中的應用效果存在一定的不足，評估結果較為粗略，可低估病人存在的營養風險，僅適用于初步篩查[16]；其次對于ICU病人或老年病人，多因臥床等原因不能準確地獲取BMI。因此，采用ALB代替更為準確[17]。臨床研究顯示，NRS 2002在普通住院或術后病人的營養風險評估方面的應用較多，而對急危重癥病人的營養狀況及風險評估反應有限[18]。Heyland等[19]研究表明，NRS 2002多適用于病情較輕的病人，對ICU病人營養風險評估的敏感度較低。NUTRIC評分是目前專門針對重癥醫學領域制定的營養風險評估量表，主要用于判斷ICU病人的營養支持是否獲益[20]。該系統主要包括年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、合并癥、入住ICU前住院天數和白介素?6水平等，綜合衡量了病人的整體營養不良狀態、急慢性炎癥生理狀況、病情嚴重程度等，較準確地評估了病人的整體營養風險。有研究顯示，NUTRIC評分與ICU病人的營養狀況及預后密切相關，是該類病人預后的獨立危險因素[21?22]。NUTRIC評分的目的是判斷病人能否通過營養支持獲益，進而為病人制定積極、有效的營養支持手段，從而有利于預后[23]。NUTRIC評分不單從營養方面著手，更多的是一種多方面的綜合評估，體現出一定臨床優越性。其在臨床使用過程中，也可以使醫護人員改變傳統營養和熱量評估意識，從而提高護理效果[24]。詹斯·康卓普等[25]研究顯示，與NRS 2002比較，NUTRIC評分可針對ICU病人的基礎疾病情況評估病人的營養狀況，精確度更高。目前，關于ICU老年腦卒中病人的營養風險評估工具中，尚未見關于NUTRIC評分與NRS 2002性能的比較研究。本研究結果顯示，ICU老年腦卒中病人營養不良組NUTRIC與NRS 2002評分均高于營養正常組，提示NRS 2002、NUTRIC評分對預測病人的營養情況均具有一定效果；進一步分析發現，NUTRIC評分與營養指標之間相關性、定性及定量預測病人營養不良的性能及預測病人的并發癥均優于NRS 2002，提示NUTRIC評分在評估神經內科ICU老年腦卒中病人的營養風險及預后評估方面有顯著的優勢。營養風險評估在護理工作中具有重要作用，通過評價能夠篩選出營養高風險病人，以便針對性地加強護理[26]，進而最大限度地改善預后。

4? 小結

綜上所述，針對神經內科ICU老年腦卒中病人，NUTRIC評分對營養風險的評估性能相對于NRS 2002量表，臨床護理工作中可作為一定參考。但本研究樣本量較小，研究對象相對單一，未來可考慮進行大樣本、多中心的營養風險評估工具比較研究，以更好地指導臨床護理工作的開展。

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（收稿日期：2022-07-07；修回日期：2023-03-20）

（本文編輯 曹妍）