信息化時代醫保檔案管理的思考

摘 要：醫療保障是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度。新時期醫保制度進一步改革，對醫保檔案管理提出了全新的要求和挑戰。加強醫保檔案管理，對保障參保人合法權益、全面提升科學決策和治理能力，推進醫保更高質量發展都具有十分重要的意義。然而，在當前背景下，還存在著醫保檔案管理與社會需求不匹配的問題。本文旨在通過闡述醫保檔案管理的重要意義，剖析醫保檔案管理存在的問題并提出可行性建議，以期能夠充分發揮新時代醫保檔案管理的作用，推進中國特色醫保制度體系不斷完善和發展。

關鍵詞：信息化；醫保；檔案管理

醫保檔案是參保單位和參保人員最基礎、最重要的數據信息資料，不僅真實記錄了參保單位和參保人員參保起止時間、住院轉院、就醫拿藥、轉移流動等基本信息，也是維護其合法權益的重要體現，還為增強醫療決策的前瞻性、科學性提供重要依據，是發展社會保障、醫療衛生事業的必要條件。當前，我國經濟發展已進入了新時代，大數據、互聯網、信息技術得到了廣泛發展和應用，居民便利性服務需求、社會保障意識也日益提高，再加上全面實施全民參保計劃，參加醫保的人員不斷增長。為適應新形勢的需要，國家出臺了大量醫保便民惠民的新政策，職工及居民的參保意識、維權意識也逐步提高，到醫保經辦機構開具相關參保證明、查詢個人參保信息、核對個人賬戶等情況更成了家常便飯。因此，在信息化時代大背景下，電子化、數據化、網絡化成為醫保檔案管理的必由之路。

一、醫保檔案管理的重要意義

1.醫保檔案是參保人員醫療保障的重要依據

醫保檔案不僅記載著參保人員最原始的“生、老、病、死”等個人基礎數據信息，還記錄了個人醫保繳費的基礎數據、個人賬戶、就醫用藥等方面的時間、金額、病種、用藥量等相關詳細數據信息，這些檔案數據信息資料密切關系到參保人員的切身利益。各地醫療保障部門也充分認識到了醫保檔案的重要性及其重要作用，均已陸續建立了信息化醫保檔案管理體系，作為參保人員基礎的信息資源，醫保檔案具有非常重要的參考價值和使用價值。運用科學、規范、合理的管理手段，加強醫保檔案管理，確保其基礎數據和原始信息的完整性、準確性，有利于參保人員在門診就醫買藥、住院轉診治療等情況下，能夠及時得到醫療保障。

2.醫保檔案是科學決策的重要依據

醫保檔案基礎數據龐大，信息內容繁雜多樣。在信息化技術廣泛運用的新時代，決策者可以通過對醫保檔案分類、匯總、檢索等方式，快速、便捷地查找需要的數據信息，不僅提高了工作效率，還可以通過與民政、公安等部門的數據共享，進行科學、合理的大數據總結、比對、分析，及時發現醫保各個環節可能出現的問題，將其消滅在萌芽狀態。同時，對醫保檔案實行信息化管理，可以隨時對相關數據進行更新，實現了醫保檔案管理的動態化，使醫保檔案的信息更完善、更準確、更全面，為相關政府部門在制定醫保政策、待遇措施等方面，提供了準確、有效的數據支撐和參考依據。同時，將醫保檔案運用到大數據、互聯網中，參保人員可以隨時隨地查閱使用，提高了醫保檔案利用率，應用更加便捷。

3.醫保檔案是強化管理的重要依據

醫保管理人員通過審核多方面的醫保檔案材料，運用互聯網、大數據先進的信息技術，通過與醫保數據共享部門間的數據比對，醫保內部科室間相互對賬，規范合理的信息分析總結等科學方法，能夠方便、快捷、有效地加強醫保定點藥店、醫療機構、醫保經辦人員等管理。因此，完善醫保檔案內容、共享醫保檔案數據、優化醫保檔案管理流程等工作具有十分重要的意義，有利于提高醫保管理的科學化、規范化和現代化水平，促使醫保各項工作順利進行。

二、當前醫保檔案管理存在的主要問題

1.醫保檔案管理專業性較弱

首先，缺乏專業的醫保檔案管理人員。大多醫保經辦機構沒有專職的檔案管理人員，只是從各業務科室抽調兼職檔案員，不能定期、有規律地進行檔案管理培訓學習，甚至，有些從來沒有進行過檔案業務培訓就直接上崗工作，對檔案管理知識一竅不通。其次，專業醫保檔案管理手段比較落后，雖然，醫保檔案已基本實現了信息化管理，但仍有以紙質材料存檔的現象發生，增加了查閱使用的難度，降低了醫保檔案的利用率，并且，紙質檔案資料容易損壞和缺失，同時，也需要占用較大的物理空間環境。隨著全面醫保體系的縱深推進，轉移接續、異地就醫等情況持續增多，醫保檔案管理信息化、專業化水平亟待加強。

2.醫保檔案數據收集不全

醫保檔案管理人員管理意識淡薄，沒有充分認識到醫保檔案的重要性及其有效作用，因此，在實際檔案管理操作中，對醫保檔案資料的收集、整理、歸檔不夠全面、及時。雖然，工作人員把部分檔案材料，運用高拍儀拍照并上傳到醫保系統，實現了信息化的管理，但仍有部分醫保檔案被各業務科室的檔案員簡單收集存放到檔案盒、文件柜里，并沒有仔細進行分類、編號、匯總，更有甚者，隨便把資料雜亂無章地放到桌面上、抽屜里，時間一久便丟失得無影無蹤，導致許多醫保檔案沒有及時納入歸檔范圍。

3.醫保檔案監督管理缺乏信息化手段

醫保檔案管理缺乏嚴格的審核和驗收環節，檢查和監督程序操作不規范，部分檔案管理工作的開展全憑管理人員的自覺性、主動性，再加上檔案管理專業人員嚴重不足，醫保檔案管理工作沒人管、沒人問，一個兼職檔案員既當運動員又當裁判員，導致部分管理人員自己整理完紙質檔案直接放到檔案室，沒有轉化為電子檔案進行數據保存，檔案的查閱、管理仍然是依靠翻閱紙質材料，浪費大量的人力、物力，工作效率低、成本高。甚至，有的醫保經辦機構檔案管理設備設施陳舊落后，現代辦公設備都沒有配備到位，更無從談起信息化監督管理，嚴重制約了醫保檔案管理事業的發展。

4.醫保檔案信息與經辦業務不銜接

醫保檔案管理與實際業務操作存在嚴重脫鉤現象。通常情況下每個科室只有一名兼職檔案員，并且，在醫保業務經辦中，對各經辦人員的業務權限進行了嚴格限制，一個經辦人員只有權限和能力操作自己本科室的部分業務，檔案管理人員只對自己經辦的業務清晰明了，不能熟練掌握其他人辦理了哪些業務，因此，在整理檔案管理的過程當中，難免存在醫保檔案資料收集不全、分類不合理等問題，導致部分醫保業務在經辦過程中出現輸入信息不全、數據有誤、時間滯后等現象，醫保檔案信息與經辦業務無法同步銜接，無形中增加了檔案審核管理的難度和準確性、有效性。

三、新時代背景下，加強醫保檔案一體化管理

1.依托信息支撐，加速醫保檔案現代化管理步伐

（1）完善優化醫保檔案管理信息系統開發，實現醫保檔案管理與業務經辦時間、內容完全匹配，實現醫保業務經辦與檔案管理同步錄入、修改、完善。不僅要完善配套的檔案管理現代化等硬件設備設施，同時，更要注重檔案信息管理系統等軟件的開發利用，在軟硬件設備設施完善過程中，促進檔案信息化管理系統科學構建，提升醫保檔案信息化管理水平。此外，將定點醫療機構、醫院、藥店等的信息系統與醫保檔案管理系統接軌，實現醫保檔案數據同步、信息共享，經辦人員操作的每一項醫保業務都要在檔案信息管理系統中有詳細的記載或說明，參保人員繳費、就醫、拿藥的每一事項都能在醫保檔案信息管理系統中被及時記錄，并能夠合理查閱，這也是各級管理部門審核查詢的有效依據。檔案信息化管理能夠真正實現全程準確記錄好、維護好參保人員的信息，有效促進參保人員合法權益不受損害。

（2）加速醫保檔案信息資源建設，主要包括醫保檔案電子化、數據化、信息化文檔的收集、整理、接收等。充分利用計算機、掃描儀、高拍儀等設備，對醫保檔案紙質材料進行收集、整理、歸類等電子數據化處理，并充分運用大數據、互聯網等共享數據信息，建立醫保檔案信息資源庫，促使醫保檔案管理的電子數據信息資源分類、歸檔、查詢、利用等工作變得更加便利，冗余繁雜的醫保檔案信息資源經過分類、整理、立卷后，利用先進的信息技術手段將信息資源與原始資料一起傳輸到醫保檔案管理信息系統，實現醫保檔案管理數字化、信息化以及檔案存儲的高密度和集成化，利用檔案管理信息系統平臺可任意分類、檢索、排序醫保檔案，從而，使醫保檔案資源信息查詢、服務、利用變得更加快捷、便利、有效。

（3）應對人員流動，加速醫保檔案管理轉移接續進程。新冠疫情發生以來，經濟發展、創業就業壓力全面增大，失業下崗、變更單位、改換區域等變得越來越普遍，異地就醫、轉診等使參保人員的流動性大大加強，醫保關系調動轉移頻繁發生，醫療保險關系轉移接續也已實現跨省轉移。但由于醫療保險檔案并不轉移，異地就醫、轉診等報銷情況仍需要到就醫地復印或郵寄檔案材料，給參保人員轉移流動、就醫轉診帶來了很大的困擾，因此，加快醫保信息化建設進程、加速檔案管理轉移接續進程勢在必行，應進一步探索簡化醫保檔案轉移流動程序，督促定點醫療機構將居民就醫、拿藥等檔案信息數據及時傳入醫保信息管理系統。管理機構可實時查閱審核，及時發現小病大治、開大處方、多拿藥拿貴藥等違規操作，實現檔案與醫保關系轉移流動、人員流動無間隙管理。

2.提升專業性能，提高醫保檔案信息化管理能力

（1）高度重視，配齊配強專業醫保檔案管理員。醫保經辦機構應當提高對醫保檔案管理的重要性、緊迫性和必要性的認識，結合工作實際，成立醫保檔案管理專辦小組，由檔案專業能力較強的人員帶隊負責，制定規范的檔案管理操作流程和檢查審核流程，不定期完善、修改規范操作實施，具體負責醫保檔案資料收集、整理、分類、歸檔、審核、驗收、監督管理等檔案管理工作的全過程，檢查醫保檔案管理機房、設備、環境等達標維護建設。同時，加大醫保檔案管理經費投入，加強醫保檔案管理硬件環境建設，根據經辦業務實際，合理配齊配強專業性強、管理水平高的檔案信息化管理人員，確保醫保檔案管理人力、物力、財力三到位。

（2）加強教育，提高醫保檔案信息化管理的主動性。醫保檔案信息化管理離不開全體醫保經辦人員、定點醫療機構人員等共同努力，要加強全體醫保經辦人員、定點醫療機構人員醫保檔案信息化管理教育，扎實開展各種醫保檔案管理教育活動，增強全體醫保經辦人員的檔案信息化管理意識，并充分認識到醫保檔案信息化管理的重要作用。每一名醫保經辦者、定點醫療機構工作者都能夠毫無條件、自覺支持醫保檔案信息化管理相關工作，切實提高醫保檔案數據化、信息化管理的自覺性和主動性，變“被動管理醫保檔案為主動、有序規范管理醫保檔案”。在醫保檔案的原始信息數據的收集上不留死角，在醫保檔案管理的操作流程上不出漏洞，確保把醫保檔案管理工作做到精細化、全面化。

3.全面建章立制，規范醫保檔案信息化審核監督機制

（1）用制度規范醫保檔案信息化管理。沒有規矩不成方圓，制度具有全局性、穩定性、制約性，用規范的檔案管理制度強化醫保檔案管理，用制度約束貫穿醫保檔案管理的全過程，不僅能從根本上加強醫保檔案資料的收集登記，而且，能從長遠上規范醫保檔案管理的操作流程。要對準焦距，抓準醫保檔案管理的要害環節，從滿足實際工作需要出發，研究制定切實可行的醫保檔案信息化管理制度，進一步規范醫保檔案資料收集、整理、分類等標準，健全信息化醫保檔案匯總、歸檔、驗收、監督檢查等環節操作制度，有效利用先進的信息化技術手段，完善借閱、查閱、復印等醫保檔案管理使用程序，不斷優化醫保檔案管理信息化制度體系和操作規程，實現標準化、信息化、規范化的醫保檔案管理。

（2）用信息化手段審核、驗收醫保檔案管理。醫保檔案管理要認真制定切實有效的審核制度和驗收流程，進一步明確細化醫保檔案管理責任人，精確審核醫保檔案內容，合理規范醫保檔案歸檔驗收標準，并成立專門的醫保檔案管理科室，在日常的醫保檔案管理中，相當于一個項目管理辦公室，具體負責醫保檔案管理的每一項具體事務。根據醫保電子檔案數據信息，逐項審核醫保檔案資料數據是否完整、簽字審批是否規范、檔案分類是否合理、檔案歸檔是否及時等。此外，還需結合醫保業務經辦的相關依據信息，審核依據材料是否可靠，實施大數據實時動態智能監控。一旦發現問題，立即督促經辦人員落實，及時查漏補缺，不斷促使檔案審核、驗收工作規范化、程序化，通過標準化的醫保檔案管理程序，促進醫保經辦業務的規范性和準確性。

（3）扎實開展醫保檔案信息化監督檢查。建立健全醫保檔案管理信息化監督檢查常態機制，成立專門醫保檔案管理領導小組，全面負責醫保檔案的監督審核檢查。使用大數據、信息共享、互聯網等先進信息技術，采用不定期抽查的方式，審核醫保檔案數據信息的準確性、完整性、規范性。同時，采用定期監督的方式，檢查醫保檔案信息化管理情況，查看醫保檔案信息化管理程序是否符合要求、管理標準是否規范、硬件設備設施是否正常運轉，查閱規章制度制定情況、制度落實情況、責任明確情況、檔案數據完整情況等。此外，還需加強醫保檔案數據的安全性檢查，堅持經常邀請專業的檔案管理部門、上級業務部門等前來監督、檢查、指導醫保檔案管理工作，在確保檔案數據安全的前提下，盡可能方便參保人員查閱使用。

在信息化時代背景下，醫保檔案管理沒有最好，只能更好，才能滿足醫保服務的需求。持續提高醫保檔案管理的便捷性和服務的有效性，加強醫保檔案管理的道路是永無止境的，因此，只有不斷完善醫保檔案管理方式方法，充分融合電子化、數據化、網絡化的醫保檔案管理運行機制，才能在大數據的信息化時代更好地發揮醫保檔案資源的應用價值，推進中國特色醫保制度體系不斷完善和發展，更好地保障人民群眾生命健康的合法權益，進一步推動經濟社會高質量發展。

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作者簡介：丁玉宇（1972—），女，漢族，山東萊陽人，本科，副研究館員，研究方向：檔案管理相關專業。