論培訓工作對績效考核指標與疾病診斷相關分組數據的影響*

侯敏，殷俊華,，王惠紅，肖樹

［1.中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011；2.醫學信息研究湖南省普通高等學校重點實驗室（中南大學），湖南 長沙 410011；3.湖南省人民醫院，湖南 長沙 410016］

為進一步深化公立醫院改革，推進現代化醫院管理制度建設，2019 年全國啟動三級公立醫院績效考核工作，根據國衛辦醫發【2019】371 號文《關于啟動2019 年全國三級公立醫院績效考核工作通知》明確病案首頁數據質量的要求，推進并落實首頁數據質量規范管理“四統一”［1］。病案首頁是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式將患者住院期間的相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要，是患者住院診斷與治療的總括，是醫療統計的核心部分，它提供了病案的主要內容和重要信息［2］，是整份病案的濃縮和精華，隨著我國衛生體制改革的不斷深入，國家衛健委依托《醫院質量與安全監測系統》（HQMS）等數據上報系統，收集匯總三級綜合醫院住院病案首頁數據，并以作為考核三級綜合醫院的重要指標與依據；隨著醫療改革疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups,DRGs）在全國的推行，而住院病案首頁是DRGs 的重要數據來源［3］。為保證績效考核數據的準確性，在三級公立醫院績效考核中真正體現醫院的診療水平，我院領導高度重視，充分認識提高住院病案首頁數據質量、編碼字典庫轉換的重要意義，建立協調推進機制，強化組織領導，保障住院首頁數據的上傳質量，醫院組織開展住院病案首頁質量督導檢查，尤其加強了臨床醫生對首頁填寫的系統培訓，使其從源頭上狠抓病案保證首頁正確填寫的質量，將首頁數據質控和上傳工作落到實處。

1 資料與方法

通過全院開展住院病案首頁規范化管理專項行動。對臨床科室全體醫務人員開展為期一個月培訓工作，組織深入學習并領會住院病案首頁的重要性以及填寫規范并進行考核過關，對于培訓前的與培訓結束后的首頁數據，基于按照HQMS績效數據上報首頁質控平臺以及醫院DRGs 數據平臺進行列表描述分析。

根據國家衛計委頒布《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理控制指標》，《湖南省住院病案醫療質量評定增補標準》的規定，在全院組織培訓，各臨床科主任的高度重視，醫生按照要求填寫以確保首頁數據的完整與準確，培訓收到良好效果。由病案統計室對臨床科主任、質控專員及規培、進修、實習醫師開展首頁填寫規范進行閉卷考試所有醫師（含住培、進修、實習醫師）參與考試，考試按照首頁四大類信息設置分填空題5 道，單選題10 道，多選題5 道利用手機掃碼考試，每場考試題庫設置自動更新，考試成績用Excel 軟件進行統計。對首頁填寫質量用質控軟件以及DRGs 平臺進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 培訓效果

培訓人員共計1 334 人次。根據臨床科室醫務人員的時間集中培訓12 次以及安排病案室人員下科室進行一對一培訓共50 余次，要求科室組織深入學習并領會住院病案首頁填寫的規范。由醫務部牽頭，對全院臨床科主任、質控專員及規培、進修、實習醫師開展首頁填寫規范進行閉卷考試。考核過關第一次考試80 分以上合格率為95.8%；其中95 分以上優秀率42.5%，為整體培訓效果較好，絕大部分醫師基本掌握病案首頁填寫規則。80 分以下不合格率為4.2%。對未及格人員名單上報醫務部進行了約談并再次進行集中培訓考試，所有人員均考試合格率100%。

2.2 住院病案首頁缺陷率統計情況

按照《住院病案首頁數據質量管理控制指標（2016 版）》基于病案首頁質控平臺導出首頁數據進行分析培訓前后對比，病案首頁必填項目完整率提高了4.69%；數據質量得分由88.35 分提高到了98.36 分，提高了11.33%；不合格病案率減少尤為明顯，下降了4.09%，其中因診斷錯誤的病案由培訓前的1 766 份減少到1 588 份，減少了10.08%。見表1、表2。

表1 本院各月病案首頁質量管理與控制指標表

表2 本院病案首頁質量指標培訓前后對比表

2.3 對本院醫療服務能力及DRGs 相關數據的影響

2.3.1 醫院績效數據的影響 在三級公立醫院績效考核中手術統計監測指標尤為重要，是真正體現一個醫院三級診療水平的核心數據，通過培訓前后對比，增強了醫生對首頁填寫重要性的認識，首頁填寫項目的完整性與準確性至關重要，尤其是手術分級的準確填寫，通過培訓前后數據對比分析發現首頁中完整準確填寫的手術人次提高了32.28%；尤其四級手術人數提高了50.67%，占比增長3.24%。見表3、表4。

表3 三級公立醫院績效考核手術統計監測指標

表4 醫院績效考核手術統計監測指標培訓前后對比表

2.3.2 醫院DRGs 數據的影響 醫院DRGs 入組病例數、病例組合指數（CMI）值、DRGs 組數、從治療范圍、治療難度、醫療安全質量四個方面反映醫院的總體績效情況：治療難度指數是某醫院CMI 值，高難度疾病的治療能力是三級醫院的核心競爭力，擴大治療難度在整個總績效中的比重，引導三級醫院提升核心競爭力；治療范圍指數是某醫院的DRG 組數，反映醫療治療服務的全面性；醫療安全質量指數是低風險組死亡率，反映了醫療質量安全情況；低風險組死亡病案個案很少，特別是大型三級醫院低風險死亡病案極少發生，有些死亡病案是由于疾病編碼錯誤造成的，因此減少低風險組死亡率在績效中的比重。通過培訓前后對比入組病案數增長了19.55%；DRGs組數由603 組增加到637 組，增長了5.52%；CMI值由1.16 增長到1.26，通過培訓后未出現低風險死亡的病案。見表5、表6。

表5 本院醫療醫療服務能力情況表

表6 本院醫療醫療服務能力情況培訓前后對比表

3 討論

3.1 病案首頁缺陷原因分析

3.1.1 住院病案首頁培訓力度不夠質量控制不到位 對本院的醫師沒有定期進行住院病案首頁的規范培訓學習，對首頁填寫項目內容或定義不熟悉，使醫師對住院病案首頁的填寫項目和規范不清淅［4］，住院病案首頁的質量涉及到住院醫師、質控醫師、科主任、質控護士、編碼員等，首頁質量控制不到位首先科室沒有做到第一關認真檢查，院級質控也沒有落實到位，是導致首頁填寫質量不高，信息缺陷的主要原因。

3.1.2 對于體現診療水平及DRGs 相關的核心數據知識的缺乏 臨床醫生熟悉每一份病案的診治過程但缺乏對首頁規范正確填寫的重要性的理解，尤其是要重視主要診斷，主要手術操作填寫的規范學習，醫生準確選擇主要診斷，主要手術對DRGs 入組至關重要［5］，但因醫生填寫首頁的隨意性以及診斷和手術的漏填、錯填等不規范填寫的問題存在，致使有的病歷無法入組。住院病案的重要信息項目：入院病情，出院方式，手術與操作、手術級別等都有填寫規則，與臨床的診斷填寫規則存在一定差異，需要醫生充分學習、理解和掌握后才能準確填寫從而提高首頁的醫療信息數據的準確性及完整性。

3.2 改進措施

3.2.1 建立首頁知識的培訓與臨床溝通的機制提高住院病案首頁質量應主抓對醫生的培訓學習，在對臨床未做培訓前錯誤率高達10.73%，有分析指出培訓不足是影響首頁填報質量的主要原因之一。為提高首頁的質量，在對病案首頁缺陷分析原因后，有針對性為臨床醫生反饋首頁填寫缺陷的統計信息和醫療績效數據的信息反饋，組織現場溝通與專項培訓，對在填寫過程中容易出錯的或不易掌握的信息項目如主要診斷與主要手術的填寫原則，必填的填寫項目等規則做重點講解；針對病案首頁存在的缺陷，如錄入病案首頁信息時的缺項，漏項等定期進行培訓，努力使臨床醫生掌握首頁的填寫要領，使其真正了解指標要求與意義，使病案首頁的填寫規則得到嚴格遵循，從而有效提高病案首頁質量。

3.2.2 加強住院病案首頁的質量控制 成立醫院病案首頁質控小組，熟練掌握病案首頁書寫規范，統一質控標準。在全院建立三級質控體系：①臨床科室執行病案首頁的一級質控，每個科室設立質控專員發現問題及時跟進與反饋，負責出院病歷的科室質控，并進行對接病案科二級質控發現的問題；②病案科首頁質控員每月抽查病案首頁填寫質量，匯總形成質量簡報反饋至臨床科室，每月質控會議就缺陷和整改情況進行通報；③病案管理委員會每季度1 次的病案首頁專項督導檢查，指導編碼員對主要診斷選擇的理解，還可以在督導檢查中發現全院首頁填報中存在的問題并及時傳達到各自科室進行整改。④建立明確的與科室考核及績效分配掛鉤的獎懲制度，每月對首頁質量進行評分，其結果交績效辦，并將考核情況及時反饋科主任，為科主任有效管理提供數據支持。只有不斷提高醫師對病案首頁填寫工作的重視，才能使病案首頁填寫質量更規范更準確。

3.2.3 利用信息化加強對首頁數據的質控 病案管理系統的數據中患者基本信息由HIS 系統接口導入，診療信息由電子病歷軟件系統導入，系統導入數據過程中經常出現一些缺失和漏洞的現象，這就需要工程師對軟件技術改進，不斷提高病案信息導入的質量，保證醫院各軟件系統數據資源的互聯互通，對于首頁信息進行必填項目設置以及邏輯校驗等，通過信息系統對病案首頁數據進行質量控制，設計結構化病案首頁，增加首頁填寫過程校驗，利用信息化手段提升首頁質量［6］。

病案首頁信息是患者住院病案信息的濃縮與精華［7］，是醫院醫療信息統計數據的源泉［8］，其首頁質控管理是一項長期性的工作，其目的是保證醫院醫療統計數據的準確與真實，研究結果顯示病案首頁質量控制體系建立前后病案首頁數據質量從88.35% 提高到98.36%，DRG 入組病案數提高了23.57%，病案首頁信息作為DRGs 的數據來源［9］，同時也為醫療數據挖掘利用、臨床路徑管理、DRGs 開展應用、醫療保險病種費用控制等提供了完整、準確、及時的醫療信息資源。因此醫院必須加強住院病案首頁的填寫規范培訓，質控管理部門也必須重視住院病案首頁的質控［10］，建立行之有效的病案首頁質量控制體系勢在必行。