局限性膿皰型銀屑病誤診為糖尿病足伴感染1例

安 恒,程慶豐,鄭曉雅,趙文睿,任 偉,杜志鵬,任明委,林春強,夏 玉△

(1.資陽市第二中醫醫院內分泌科,四川 資陽 642350;2.重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科,重慶 400016;3.重慶市沙坪壩區中醫院糖尿病代謝科,重慶 400030)

局限型膿皰型銀屑病是一種較少見的銀屑病類型,糖尿病合并局限性膿皰型銀屑病主要累及手和足,發病前可能有患指(趾)創傷或感染,最初臨床表現通常局限于1個或2個指(趾)的遠端區域,后期各膿皰可發生融合形成更大的膿液聚集灶,膿皰最終破裂,留下有光澤的紅斑和角化過度,隨著病情可能進展累及其他指(趾),并且向近端延伸,累及手、前臂或足,甲床和甲母質長期受累可導致甲營養不良和無甲癥,也可出現指(趾)遠端萎縮和骨溶解,偶爾可進展為泛發性膿皰型銀屑病。糖尿病足伴感染是糖尿病患者踝關節以遠的足部血管、神經出現病變,導致足部供血不足、感覺異常,并出現潰爛、感染癥狀等。現將重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌科收治的1例糖尿病合并局限性膿皰型銀屑病誤診為糖尿病足伴感染患者的臨床特點、診療及誤診過程分析如下,以提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者,女,68歲。因發現血糖升高7年、右足第1足趾膿腫2個月于2020年4月收入院。患者入院7年前體檢發現血糖升高,予以飲食控制治療,病程中逐漸出現口干、多飲不適,長期口服鹽酸二甲雙胍緩釋片(正大天晴藥業集團,批號:200227202)500 mg,每天1次,格列齊特緩釋片(江西制藥有限責任公司,批號:1901302)30 mg,每天1次治療,未監測血糖。病程中患者感雙下肢遠端麻木,呈襪套樣改變,無間歇性跛行,無肢體畏寒、發涼、靜息痛等不適。3個月前患者右足第1足趾邊緣與甲下組織分離,自行予以修剪,后感局部疼痛,于當地診所行趾甲摘除,摘除時少量出血。2個月前患者右足第1足趾可見膿腫形成,先后在重慶市墊江縣人民醫院及重慶市西南醫院就診,多次行甲下膿腫穿刺,分泌物培養均為陰性,先后給予左氧氟沙星、頭孢唑林抗感染,降血糖等對癥治療,膿腫無明顯消退,局部疼痛無緩解,為進一步診治故到重慶醫科大學附屬第一醫院住院治療。入院時查體:體溫 36.3 ℃,脈搏 84次/分,呼吸頻率 19次/分,血壓 145/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清,對答切題。頸軟,氣管居中,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率 84次/分,節律齊,無雜音,腹軟,無壓痛、反跳痛等,肝、脾未觸及。雙下肢皮膚變薄,干燥、脫屑,右足第1足趾趾甲已摘除,局部紅腫,部分新生甲下組織有膿腫形成。見圖1。壓痛明顯,無破潰,雙下肢無水腫,雙下肢遠端皮膚感覺減退。入院后查血常規:白細胞4.30×109/L,紅細胞4.76×1012/L,血紅蛋白137 g/L,血小板計數185×109/L,C 反應蛋白1.83 mg/L,降鈣素原小于0.020 ng/mL,紅細胞沉降率5 mm/h。空腹血糖4.3 mmol/L,糖化血紅蛋白6.1%。分泌物涂片、培養及血培養均為陰性。右足增強磁共振檢查提示右足第1趾遠節趾骨骨髓水腫,周圍軟組織腫脹。左、右下肢踝肱指數均為1.14,趾肱指數(左)0.81,血管硬度:右2065,左2038。右足背經皮氧分壓為56 mm Hg,左足背經皮氧分壓為62 mm Hg,屬正常。周圍神經病變評估未見明顯異常。結合患者病史、體格檢查及輔助檢查考慮診斷為右足糖尿病足伴感染(Wagner 2級)。入院給予口服鹽酸二甲雙胍片(重慶科瑞制藥集團有限公司,批號:621015)500 mg,每天3次,口服磷酸西格列汀片(杭州默沙東制藥有限公司,批號:0015181)100 mg,每天1次降血糖,先后給予左氧氟沙星氯化鈉注射液(湖南科倫制藥有限公司,批號:H21110403)500 mg,每天1次,注射用阿莫西林克拉維酸鉀(華北制藥股份有限公司,批號:F0125807)1.2 g,每12小時1次靜脈滴注抗感染治療,住院期間行2次右足第1足趾趾甲摘除及甲下膿腫切開引流術。見圖2。患者長期抗感染療效不佳,反復局部膿腫形成,追問患者拔甲前趾甲有增厚、渾濁、毛糙,邊緣殘缺不齊,考慮趾甲真菌病,停用抗生素,給予口服伊曲康唑膠囊(成都倍特藥業股份有限公司,批號:211101)100 mg,每天3次抗真菌治療,療效欠佳,局部仍有膿腫形成。見圖3。于皮膚科完善皮膚鏡檢:右大踇趾皮損呈黃色背景,皮損內可見數個膿皰,灶性痂皮。見圖4。考慮局限性膿皰型銀屑病,局部外涂卡泊三醇軟膏(澳美制藥廠,批號:6210414)及鹵米松乳膏(澳美制藥廠,批號:G211835),口服復方青黛膠囊(陜西醫藥控股集團天宇制藥有限責任公司,批號:1912176745)4粒,每天3次。目前診斷:(1)局限性膿皰型銀屑病(連續性肢端皮炎型);(2)2型糖尿病。出院2周后皮膚科門診隨訪,右足第1足趾膿皰消退不明顯,加用口服阿維A膠囊(重慶華邦制藥有限公司,批號:210220017)25 mg,每天1次。2個月后隨訪患者右足第1足趾未再出現膿皰,新生趾甲甲床平整。見圖5。本文獲重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批(倫理審批編號:2020-239)。

圖2 右足第1足趾趾甲摘除及甲下膿腫切開引流術后

圖3 再次出現膿皰

圖4 皮膚鏡檢見皮損內可見數個膿皰,灶性痂皮,考慮膿皰病

圖5 隨訪右足第1足趾未再出現膿皰,新生趾甲甲床平整

2 討 論

膿皰型銀屑病分為泛發性膿皰型銀屑病和局限性膿皰型銀屑病,局限性膿皰型銀屑病主要累及手和足,有連續性肢端皮炎和掌跖膿皰病兩種類型,連續性肢端皮炎是從遠端指(趾)發病,掌跖膿皰病主要累及手掌和足底。本例患者表現為反復發作的無菌性膿皰,累及右足第1足趾,多次分泌物培養均為陰性,皮膚鏡檢提示右大踇趾皮損呈黃色背景,皮損內可見數個膿皰,灶性痂皮,故考慮診斷為局限性膿皰型銀屑病(連續性肢端皮炎型)。連續性肢端皮炎是一種罕見形式的局限性膿皰型銀屑病,目前病因及發病機制尚不明確,發病前可能有患指(趾)創傷或感染,最初臨床表現通常局限于1個或2個指(趾)的遠端區域,手指比足趾更常受累[1-5],后期各膿皰可發生融合形成更大的膿液聚集灶,膿皰最終破裂,留下有光澤的紅斑和角化過度。隨著病情進展,可能進展累及其他指(趾),并且向近端延伸,累及手、前臂或足,甲床和甲母質長期受累可導致甲營養不良和無甲癥[6],也可出現指(趾)遠端萎縮和骨溶解,偶爾可進展為泛發性膿皰型銀屑病[7]。連續性肢端皮炎通過識別與之相符的臨床和組織學表現予以診斷,應進行革蘭染色和培養排除繼發于細菌感染的膿皰,還應進行的診斷性檢查包括氫氧化鉀涂片以排除皮膚假絲酵母菌病和皮膚癬菌病。連續性肢端皮炎病變皮膚的組織學表現與膿皰型銀屑病相似,表皮上層可見海綿狀膿皰,真皮出現淋巴組織細胞浸潤和局灶性水腫,慢性病變區域可能有明顯的表皮變薄和真皮乳頭嚴重萎縮。

局限性膿皰型銀屑病的一線治療一般為局部療法,全身性治療僅用于局部療效不佳者。連續性肢端皮炎這種罕見皮膚病的治療資料主要來自病例報道,已表明一些局部療法對連續性肢端皮炎患者有效,如外用皮質類固醇、他克莫司、卡泊三醇、氧氮芥、氟尿嘧啶、光化學療法、紫外線光照療法及近距離治療[3,8-10];全身用藥可選用維A酸類、氨甲蝶呤、環孢素、全身性糖皮質激素[11]、氨甲蝶呤聯合丙硫氧嘧啶、英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普、烏司奴單抗、托珠單抗、司庫奇尤單抗及阿那白滯素[3,11-18]。目前,常用超強效外用皮質類固醇作為連續性肢端皮炎的初始治療,如鹵倍他索或氯倍他索,囑患者每天在患處涂抹 1～2 次,連用 2～4 周,最好能在夜間用藥后進行封包,療效較好時可根據耐受情況逐漸減少使用頻率,最低可為每周1～2次。另一種方法是外用維生素 D 類似物(如外用骨化三醇或卡泊三醇)聯合超強效外用皮質類固醇,囑患者在患處涂抹外用皮質類固醇后立即使用外用維生素D類似物,每天1～2 次,連用2～4 周。病情充分緩解后可根據耐受情況逐漸減少外用糖皮質激素,并繼續使用維生素D類似物治療。外用藥物未能帶來充分療效時可加用全身性治療,通常使用阿維A[3]作為一線全身性治療,也可選擇氨甲蝶呤和環孢素,如使用這些傳統全身性治療未見改善可改用腫瘤壞死因子-α生物抑制劑、抗白細胞介素-12/23療法或抗白細胞介素-17療法,如阿達木單抗、英夫利西單抗、烏司奴單抗或司庫奇尤單抗。本例患者局部給予外涂卡泊三醇軟膏及鹵米松乳膏,口服復方青黛膠囊及阿維A膠囊,2個月后右足第1足趾膿皰消退,未再復發,療效滿意。

本例患者有糖尿病基礎病史、反復出現右足第1足趾膿皰、發病前在當地診所行拔甲手術極易誤診為糖尿病足伴感染,多以抗感染及手術治療為主,在抗感染治療不佳時因患者發病前趾甲有增厚、渾濁、毛糙、邊緣殘缺不齊,考慮真菌感染,再次給予抗真菌治療,療效仍差。患者前期誤診原因主要是臨床醫師對連續性肢端皮炎認識不足,只考慮平時多發病及常見病,未考慮少見病,未及時進行皮膚鏡、皮損組織病檢等相關檢查確診;患者入院時炎性指標不高,多次分泌物培養陰性,臨床醫師未引起足夠重視,在沒有病原學依據的情況下仍以抗感染治療為主。

綜上所述,本例糖尿病合并局限性膿皰型銀屑病患者被誤診為糖尿病足伴感染,二者臨床表現類似,發病前多有創傷或感染,臨床工作中極易誤診。因局限性膿皰型銀屑病患者隨疾病進展可能累及其他指(趾)及手、前臂、足,甚至進展為泛發型膿皰型銀屑病,及早診斷、治療可延緩病情進展,在臨床工作中需引起重視,減少類似病例誤診、漏診的發生。