個體化呼氣末正壓通氣對前列腺癌根治術患者術后肺部并發癥的影響

張倩倩,李 云

(安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科,安徽 合肥 230601)

腹腔鏡前列腺癌根治術由于創傷小、恢復快已被廣泛用于前列腺惡性腫瘤的治療。該手術普遍采用全身麻醉,術中需陡峭的Trendelenburg臥位,并輔以二氧化碳氣腹,而這二者結合會引起腹內壓力和容積的增加從而使膈肌上移,功能殘氣量下降,肺順應性降低,吸氣峰壓上升[1]。肺不張、通氣血流比失調、肺內分流等使動脈血氧合差,這些變化在吸煙的老年患者中表現更明顯。呼氣末正壓(PEEP)是在機械通氣時于患者呼氣末呼吸機給予氣道的外源性壓力,PEEP的作用是幫助肺復張,擴張塌陷肺泡,從而提高肺順應性,改善通氣/血流比例失調和肺內分流,增加氧的運輸和彌散。所以,設置合適的PEEP水平尤為重要,目前,滴定PEEP的方法多種多樣。驅動壓是促使肺泡開放的壓力,代表肺實質在每個通氣循環過程中受到循環應變的壓力,是氣道平臺壓(Pplat)與PEEP的差(Pplat-PEEP),所以,利用驅動壓指導PEEP的滴定是一種較為簡便而實用的方法[2-3]。本研究在腹腔鏡前列腺癌根治術中采用驅動壓最低時對應的PEEP通氣,觀察了其對患者術后肺部并發癥的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2021年8月至2022年2月本院收治的擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術老年患者40例,采用隨機數字表法分為驅動壓導向組(P組)和對照組(C組),每組20例。本研究經本院醫學倫理委員會審批。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于60歲;(2)具有擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術的手術指征;(3)體重指數(BMI)18.5～30.0 kg/m2;(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級;(5)肺功能未見明顯異常,無困難氣道、哮喘或慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病;(6)預計手術時間大于或等于2 h;(7)患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)患有嚴重呼吸系統、心血管疾病,肝、腎功能損害,胸廓及脊柱畸形等;(2)合并認知功能障礙或精神類疾病;(3)最近3個月參與其他臨床研究者。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 兩組患者術前均常規禁食、禁飲,未給予術前用藥。入室后開放上肢外周靜脈,監測心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、腦電雙頻指數等,行橈動脈穿刺置管監測有創血壓,行右側頸內靜脈穿刺置管用于監測中心靜脈壓和術中補液。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字:H20031037)0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業股份有限公司,國藥準字:H20054172)0.4 μg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字:H32022992)0.3 mg/kg、羅庫溴銨(德國Germany,國藥準字:H20140847)0.8 mg/kg。經口可視喉鏡下行氣管插管,連接呼吸機行機械通氣。麻醉維持采用靜吸復合麻醉,吸入1%～2%七氟醚(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字:H20040771),靜脈泵注丙泊酚(德國B.BraunMelsungen AG,國藥準字:HJ20160354)3～4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業股份有限公司,國藥準字:H20030199)0.05～0.1 μg/(kg·min)、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字:H20174008)0.1～0.2 mg/(kg·h),維持腦電雙頻指數為40～60。術中補液以晶體液為主,當平均動脈壓下降幅度超過術前的20%時酌情靜脈注射去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字:H31021175)0.1 mg。手術結束前30 min停用順式阿曲庫銨和七氟醚,術畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.2.2個體化PEEP確定 兩組患者均使用壓力控制-容量保證通氣模式,潮氣量6 mL/kg,呼吸頻率12次/分,吸呼比1∶2,吸入氧濃度設為60%,吸入氧氣流量為2 L / min,維持呼氣末二氧化碳分壓為35～50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),必要時采用允許性高碳酸血癥通氣管理策略,維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)上限不超過70 mm Hg[4-5]。P組于氣管插管后、手術結束后拔管前各進行1次肺復張[5],C組PEEP設置為5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)直至手術結束;P組使用驅動壓導向的個體化PEEP,具體方法[6]:氣腹-Trendelenburg位建立即刻以獲得最小的驅動壓為目標,從PEEP 5 cm H2O開始,每次增加1 cm H2O,保持10個呼吸循環,最大不超過15 cm H2O,記錄Pplat-PEEP,選取最低驅動壓對應的PEEP值,至手術結束。

1.2.3觀察指標 (1)兩組患者氣腹-Trendelenburg體位建立后即刻(T0)、PEEP滴定完成后30 min(T1)、1 h(T2)、 2 h(T3) 、術后30 min(T4)進行血氣分析,記錄動脈血氧分壓(PaO2)、PaCO2,計算氧合指數(OI);(2) 記錄兩組患者T0～3時氣道峰壓(Ppeak)、Pplat、動態肺順應性(Cdyn)等呼吸力學指標;(3)記錄兩組患者術后7 d肺部并發癥發生情況。(4)記錄兩組患者手術時間、術中補液量、血管活性藥使用次數、氣腹壓等。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料及術中情況比較 兩組患者年齡、BMI、ASA分級、吸煙史、手術時間、氣腹壓比較,差異均無統計學意義 (P>0.05)。與C組比較,P組患者拔管時間明顯縮短,術中補液量、血管活性藥使用比例均明顯增多,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術中情況比較

2.2兩組患者各時間點氧合指標比較 與T0時比較,兩組患者T1～4時PaCO2均明顯升高,差異均有統計學意義(P<0.05);P組患者T1～4時PaO2、OI均高于C組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點患者氧合指標比較

2.3兩組患者各時間點呼吸力學參數比較 與T0時比較,兩組患者T1～3時Ppeak、Pplat、驅動壓均明顯升高,Cdyn明顯降低,差異均有統計學意義(P<0.05);P組患者T1～3時Ppeak、Pplat、Cdyn均明顯高于C組,驅動壓明顯低于C組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時間點呼吸力學參數比較

2.4兩組患者術后7 d肺部并發癥發生情況比較 C組患者術后7 d累積出現肺部并發癥7例,P組患者術后7天累積出現肺部并發癥3例。兩組患者術后7 d肺部并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05) 。見表4。

表4 兩組患者術后7 d肺部并發癥發生情況比較

3 討 論

肺保護性通氣策略能在維持機體充分氧合的前提下防止肺泡過度擴張和萎陷,減少低氧血癥發生率,是一種減少肺部并發癥、降低術后病死率的呼吸支持策略[7]。肺保護性通氣策略的主要方法包括小潮氣量、低吸入氧氣濃度、間斷肺復張、個體化PEEP等。其中PEEP是指在機械通氣基礎上于呼氣末期對氣道內施加一個阻力,使氣道壓高于大氣壓,可使呼氣末小氣道開放,有利于二氧化碳排出。同時,通過增加肺泡直徑增加肺容量,避免肺泡的早期閉合,使肺泡擴張,增加功能殘氣量,改善肺部通氣功能。目前,關于如何滴定個體化PEEP還沒有明確的方法。驅動壓可評價肺部疾病的嚴重程度[8],其升高會導致肺泡過度膨脹,在機械通氣的過程中普遍認為低驅動壓能優化肺保護性通氣策略,保護肺泡免受過度擴張的不利影響,從而降低術后肺部并發癥發生率。利用驅動壓滴定個體化PEEP是一種較為先進而便捷的方法。

本研究結果顯示,兩組患者手術時間、氣腹壓比較,差異均無統計學意義(P>0.05);但個體化PEEP滴定能減少患者拔管時間,說明個體化PEEP滴定不影響腹腔鏡Trendelenburg 體位患者手術順利進行,然而P組患者血管活性藥使用率更高,術中補液量也更大,表明雖然較高的 PEEP 可提供更有利的呼吸力學和更均勻的通氣分布,但其可導致胸膜腔內壓增高影響靜脈回流出現術中低血壓,從而增加血管活性藥物的使用[9]。然而,之前的一項大型多中心研究表明,個體化PEEP組和固定低水平PEEP組患者血管活性藥需求和補液量無顯著差異[10]。由于本研究沒有充分反映血流動力學參數,因此,需要進一步的研究評估個體化PEEP的血流動力學效果。在個體化 PEEP 水平較高的情況下必須權衡獲得更均勻通氣的優勢與血流動力學不良反應的風險,當優先考慮避免氣體交換惡化時建議應用個體化高水平的PEEP。

本研究發現,PEEP滴定完后P組患者PaO2、OI、Cdyn均明顯高于C組,可能是因為在Trendelenburg臥位聯合氣腹的條件下固定低水平的PEEP不能使肺泡保持開放狀態,C組患者術中再次出現了肺泡塌陷;而P組患者PEEP雖然有差別,但均動態高于5 cm H2O,因此,P組患者能更好地保持肺泡開放,從而獲得更好的呼吸系統順應性和氧合能力。OI往往能直接反映肺的氧合能力,且與肺氧合功能呈正相關[11]。本研究P組患者T4時OI高于C組,體現出P組患者相較固定5 cm H2O的PEEP設置的優勢,表明驅動壓引導的個體化 PEEP 設置具有一定的臨床意義。

本研究P組患者在術中通氣期間將經歷2次肺復張。原因有二,其一是在沒有肺復張的情況下應用PEEP已被證明對減少肺不張無效[12];其二是腹腔鏡前列腺癌根治術是在受限的和非彈性的盆腔空間進行的,與其他類型的手術比較,患者年齡更大。因此,可能更需要重復的肺復張產生效果[13]。肺復張是通過在固定的時間間隔內增加PEEP來執行的,逐步遞增PEEP法已被證明可在連續機械通氣的情況下有效提高肺順應性和氧合作用[14]。此外,在維持血流動力學穩定方面與其他類型的肺復張(如 “擠壓呼吸囊”) 相比具有優勢[15]。與 P組患者相反,C組患者將不接受肺復張。因為在當前的日常實踐中肺復張并不經常執行[16]。為了讓一組患者接受日常實踐工作中的機械通氣,決定在C組患者中不進行肺復張。

一項薈萃分析表明,術中低潮氣通氣聯合PEEP和肺復張可減少術后肺部感染、肺不張和急性肺損傷的發生[17]。同樣,另一項多中心臨床研究,即改進試驗主張使用更高水平的PEEP進行保護性通氣[18]。相比之下,FERRANDO 等[10]研究表明,在降低術后肺部并發癥方面沒有顯示出高水平的PEEP的益處,此外,其強調了高水平的PEEP引起的術中循環障礙。在本研究中具有特殊手術位置的腹腔鏡前列腺癌根治術期間低潮氣量與高水平的PEEP和肺復張相結合已顯示出對術后肺部并發癥的潛在益處。本研究結果顯示,驅動壓引導下的個體化 PEEP 設置降低了術后 7 d肺部并發癥發生率。

當然,本研究存在一些局限性:(1)遞增PEEP試驗開始時PEEP很可能低于肺泡關閉壓力,可能導致某些肺泡重新塌陷,從而抵消了之前肺復張產生的影響;(2)由于樣本量相對較小,疾病的病種單一,無法正確進行亞組分析。因此,后期需進一步加大樣本量證實本研究結論。

綜上所述,在老年腹腔鏡前列腺癌根治術中以驅動壓為引導設置個體化PEEP安全、可行,術中采用驅動壓引導個體化PEEP設置能改善患者術中呼吸力學,但兩組患者術后肺部并發癥發生率無明顯差異。