新醫改下病歷檔案管理人員職業素養探究

裴佳祺

摘 要：在新醫改形勢下，病歷檔案管理部門作為醫院的重要組成部分，受到了高度重視。本文通過探討新醫改下的病歷檔案管理在管理模式、管理手段、管理流程等方面發生的變化，分析目前病歷檔案管理人員職業素養現狀，主要存在專業素養不足，道德素養淡化，法律素養薄弱，信息素養缺乏等問題，總結出提升病歷檔案管理人員職業素養的途徑，包括建立人員準入機制，更新觀念，增強職業道德教育，學法守法，增強法律意識，加強繼續教育，樹立終生學習理念，對促進病歷檔案管理工作質量，發展病歷檔案管理學科具有重要意義。

關鍵詞：新醫改；病歷檔案管理；職業素養

2009年中共中央頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫改”），提出了建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。“以人為本”思想為基礎的新醫改的實施[1]，給各級醫療衛生機構帶來了極大的機遇與挑戰。醫院管理部門只有通過不斷的激活機制、改革創新，才能順應時代發展的潮流，更好地滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。病歷檔案管理部門作為醫院的重要組成部分，也應與時俱進，積極加強自身建設， 努力提升從業人員的職業素養，為醫院的發展注入新的活力。

1 新醫改下的病歷檔案管理

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫療衛生行業得到了迅猛發展，老百姓“看病貴，看病難”問題切實得到有效緩解。為了保證新醫改的持續推進，醫院的病歷檔案管理部門借新醫改契機，加大改革力度，積極探索，在管理模式、管理手段、管理流程等方面發生了重大變化。

1.1 病歷檔案管理模式發生轉變

病歷檔案屬于醫藥衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。病歷檔案記錄了患者就醫的全過程，是醫務人員科研和教學原始資料，也是醫政、醫保部門評價醫院的重要依據[2]。隨著信息化技術在病歷檔案管理領域的應用，病歷檔案管理正由傳統手工模式向衛生信息管理轉變。以電子病歷為核心的醫院信息化建設，以及移動醫療、遠程醫療、臨床決策支持系統等逐步實施，這些新技術的使用給病歷檔案管理注入了新的生機，病案室人員不再是過去的“倉庫保管員”，而是轉向衛生信息的開發利用和網絡管理。在醫改新形勢下，醫院取消了藥品加成、控制藥占比、降低均次費用，醫院全面實行精細化管理。而精細化管理離不開可靠的數據，醫院數據來源最主要的就是病歷檔案信息。專業人員將面臨從僅僅提供數據，到實現提供信息和知識的轉變，最終實現決策支持。病歷檔案管理正在向信息管理的轉變[3]。2019年，國家醫保局公布了按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費改革試點30個城市名單，2020年10月，國家醫保局公布了區域點數法總額預算和病種分值付費71個試點城市名單，2021年11月，國家醫保局又發布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求至2025年底，所有符合條件的開展住院服務的醫療機構實行DRG/DIP付費，做到病種和醫保基金的全覆蓋。而病案首頁就是進行DRG/DIP分組的基礎。因此，提升疾病編碼水平，加強病歷檔案管理成為醫保支付改革能否順利進行的關鍵因素。

1.2 病歷檔案管理手段日益更新

隨著科學技術的發展，信息化技術的推廣、應用，病歷檔案管理信息化不可避免由紙張病歷變革為數字化電子病歷。其不僅是病案載體的革命性改變，同時是對病歷檔案工作的服務方式、管理方式、用戶獲取信息方式及管理理念等的根本改變[4]。 我國在2010年，衛生部就下發了《關于開展電子病歷試點工作的通知》，在全國范圍內啟動電子病歷試點工作。電子病歷不僅僅是載體發生變化，而且具有紙質病歷無法實現的功能。電子病歷系統其存儲空間大，保存的內容完整，查閱簡便快捷，傳輸信息的速度快，可實現資源共享，而且耗費資金少[5]。此外，條形碼自動識別技術、示蹤系統、縮微存儲、光盤掃描存儲、微信端復印服務等新技術出現，未來還有大數據挖掘與分析技術、云計算等，這些現代化高科技手段正日益改變著病案管理的各個過程，進一步推動著病歷檔案信息價值的提升。

1.3 病歷檔案管理流程面臨改革

信息化技術在醫療領域廣泛應用后，給病歷檔案管理帶來深刻的變化，工作流程進一步優化，工作效率進一步提高。病案從回收、裝訂、編碼、錄入、復印、質控等各個環節均發生了改變。病案回收人員不再手工登記簽收病歷，而是用掃描槍掃描病歷上條形碼完成簽收，通過示蹤系統控制著每份病歷的去向。編碼人員不再是手工翻閱工具書，而是在疾病分類庫中電子查詢編碼，編碼員工作內容從原來的手工編碼轉變為在線審核、云質控等。微信端復印服務的開展使得患者可以在手機上實現異地復印，節省了患者或家屬來院的時間，節約了往返醫院路程的費用，減輕復印窗口壓力，不會出現忙閑不均現象，復印流程更加高效便捷，真正體現了以患者為中心的服務思想。

2 目前病歷檔案管理人員職業素養現狀

當前，無論是病歷檔案管理，還是病歷檔案信息資源開發都需要具體的管理人員來完成，因此病歷檔案管理人員職業素養對病歷檔案管理質量產生的直接影響。從目前看，部分醫院在病歷檔案管理人員職業素養培養方面措施有限，加之病歷檔案管理人員主動學習意識較弱，專業素養不強，在一定程度上影響了院病歷檔案管理質量，也不利于病歷檔案信息資源的合理開發和利用。

2.1 專業素養不足

長期以來，病案科（室）是老弱病殘集中的地方，人員隊伍專業素質較低。他們絕大多數是由于身體不好、需要照顧等原因由醫、護、技等部門轉崗而來，雖然具備一定的醫學知識，但缺乏病歷檔案管理的專業理論和專業技能，不能對病歷檔案工作開展深入研究，創新能力極其有限。隨著三級公立醫院績效考核、DRG/DIP醫保支付方式改革、等級醫院評審、省級臨床重點專科建設等一系列工作的開展， 病案在醫院管理中被推向了前所未有的高度，病案數據質量的優劣直接關乎醫院的聲譽與經濟利益。現有的病案管理人員無論從學歷層次，還是從專業背景、理論知識、實踐技能等遠遠不能適應快速發展的形勢。據代清霞[6]等人報道，全國105家醫院中病案管理人員高中及以下學歷占1.98%，中職占11%，高職高專占26.03%，本科占52.04%，碩士占8%，博士占0.95%。學歷層次總體處于中低等，高層次人才尤其短缺。病歷檔案管理學科是近年來興起的一門多學科交叉的邊緣學科，不僅需要具備一定的醫學基礎知識，還需具備醫院管理、信息技術、衛生統計、國際疾病分類等專業知識，因此較低的專業素養嚴重制約著病案學科的發展。

2.2 道德素養淡化

良好的職業道德是從事病歷檔案管理工作的基本條件。病歷檔案管理人員在工作中應當具有高尚的思想道德和強烈的事業心，秉持踏踏實實、一絲不茍的工作作風，甘于寂寞，甘做人梯，為病歷檔案管理事業做出無私的奉獻。由于受社會上不良風氣的影響，再加上病歷檔案管理部門在醫院中普遍得不到重視，病歷檔案管理人員工資績效低、晉升職稱難、外出學習機會少等因素，他們的工作熱情不高，安于現狀，因循守舊，缺乏高度責任感和創新精神，在工作中還存在著“等、靠、要”的思想，消極對待患者、醫保及醫務人員等各種服務。

2.3 法律素養薄弱

病歷檔案不僅是醫療、教學和科研的參考資料，也是重要的法律依據。《中華人民共和國侵權責任法》第六十二條規定：“泄露患者隱私或未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”2018年10月1日起新的《醫療糾紛預防和處理條例》頒布，本條例十六條新規定了患者可以復制“國務院衛生主管部門規定的其他屬于病歷的全部資料”，這個“全部資料”包含了客觀病歷和主觀病歷。因此，對于與病歷檔案相關的法律風險的防控，應引起每一位病歷檔案管理人員的高度重視。因病歷檔案復印、保管、封存、書寫等過程中不當行為導致被判承擔賠償責任的案例時常見諸報端，這都與病歷檔案管理人員法律意識薄弱有較大關系。

2.4 信息素養缺乏

2015年，美國大學與研究圖書館學會（Association of College and Re-search Libraries，ACRL）借鑒元素養與閾值等相關概念，提出了信息素養的新定義，認為信息素養是包含一系列能力的整體，包括：反思性反映信息，理解信息如何產生和評估，利用信息創建新知識并合理地參與學習社團[7]。良好的信息素養能使病案管理人員對相關信息進行有效搜索、分析、利用，是實施創新發展的有力保障。而目前大多數病歷檔案管理人員信息意識差，信息理論與應用能力較低。隨著電子病案、數字化病案、大數據、云計算等高科技在病歷檔案領域的應用，信息素養的缺乏勢必阻礙病歷檔案管理事業向前發展。

3 提升病案管理人員職業素養的途徑

新時期，隨著醫療改革的不斷推進，為了更好地服務人民群眾，推進醫院可持續發展，有必要給予病歷檔案管理足夠的重視，充分發揮病歷檔案信息資源的特殊價值。為此，有必要將提升病歷檔案管理人員職業素養作為改革的重要方面。在具體實施過程中，要建立人員準入機制，進一步提升準入門檻，確保病歷檔案管理人員能力素質符合相關崗位要求。同時要加大對病歷檔案管理人員的教育培訓，更新理念，增強病歷檔案管理人員的職業道德素養；學習相關法律知識，提升病歷檔案管理人員的法律素養；樹立終身學習意識，不斷更新和完善自身知識結構，更加契合當前病歷檔案管理實際需要。

3.1 建立人員準入機制

人才是醫院發展的第一要素。在現代醫院管理制度下，病歷檔案專業要想得到充分而快速發展，打造一支既懂醫學又懂醫院管理、疾病分類、統計分析、計算機等知識的病歷檔案專業人才隊伍是關鍵。病歷檔案管理學科是一門新興的學科，具有自己特有的專業性 。新醫改實行后，對病歷檔案管理人員的專業素質和技術能力提出了更高要求。因此，醫院要根據實際情況，不斷完善病歷檔案管理人員的準入機制，對病歷檔案管理崗位的入職要求嚴格把關。摒棄過去老弱病殘進入病歷檔案管理隊伍，擴大招收衛生信息管理、病歷檔案管理、醫院管理等相關專業人才加入隊伍，有序形成人才梯隊，充分挖掘人力資源，這樣才能有力地推動病歷檔案管理專業向前發展。

3.2 更新觀念，增強職業道德教育

德行勝過才能。德行不正，才能越大，危害越大。所以，具備高尚的職業道德素養是提高病歷檔案管理事業工作質量的保障。要努力消除職業倦怠感，引導病歷檔案管理人員樹立良好的從業責任心，以積極的心態投入到工作中去。要加強德育教育，用生活中典型事件、典型人物啟迪、激發病歷檔案管理人員的道德意識。病歷檔案的價值是通過服務體現的，在為臨床醫護人員、患者及家屬、院外公檢法、醫保等部門服務中，充分展示了病歷檔案管理人員的形象，因此，病歷檔案管理人員要堅定為病歷檔案事業發展甘于奉獻自己青春的人生信仰，提高為病歷檔案工作服務的歷史使命感和責任感，樹立全心全意為患者服務的觀念，讓病歷檔案管理人員從工作中獲得成就感和歸屬感，提升自我價值。

3.3 學法守法，增強法律意識

隨著醫療糾紛的增多，患者法律意識增強，病歷檔案的法律憑證作用凸顯，因此每一名病歷檔案管理人員要自覺地學法守法，不斷充實自己的法律知識和專業知識。與病歷檔案相關的法律法規有《中華人民共和國檔案法》《中華人民共和國醫師法》《醫療糾紛預防和處理條例 》《醫療機構病歷管理規定》《侵權責任法》《民事訴訟法》等，病歷檔案管理人員要認真學習、熟練掌握，正確認識病歷檔案的法律作用，在查詢、復印、利用過程中，用法律法規為病歷檔案管理工作保駕護航，依法管檔，依法治檔，切實維護好醫患雙方的權益，避免和減少不必要的糾紛。

3.4 加強繼續教育，樹立終生學習理念

我國病歷檔案管理專業教育起步較晚，2000年才開始設立病歷檔案管理專業的大專教育，病歷檔案管理專業人才普遍缺乏，大部分是從臨床醫技、護理等崗位轉行而來，雖然有一定的基礎醫學知識，但專業知識和專業技能不夠，沒有經過正規的專業培養，對病歷檔案管理工作缺乏深入探索，極大影響了病歷檔案專業的發展。因此，除了要積極引進高層次專業人員外，還要大力加強在職人員的繼續教育，鼓勵他們通過自學、遠程、多媒體等各種形式展開培訓，完善知識結構，著力提升專業素養。要樹立終生學習的思想，將學習作為一種常態，使學習與工作有機結合，通過學習帶動個人素養的全面提升。

綜上所述，在醫改的新形勢下，病歷檔案管理人員要通過多種途徑改善自身的職業素養，提高工作能力，使自己成為一名新時代的復合型人才，更好地為病歷檔案管理事業做出應有的貢獻，助力醫院高質量發展。

參考文獻

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[7] ACRL（2015）.Framework for Information Literacy for Higher Education[EB/OL}.[2018-02-05].http：//acrl.ala.org/ilstandards/wp.content/uploads/2015/01/Framework-MW15：Board-Docc.pdf.

作者簡介：裴佳祺，大學學歷，唐山市工人醫院副研究館員，研究方向：檔案管理。