經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療合并左室射血分?jǐn)?shù)降低老年冠心病患者臨床效果及安全性

陳 麗, 荊全民, 裘淼涵, 李 毅, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

冠心病導(dǎo)致的左室收縮功能障礙具有高發(fā)病率和病死率的特點(diǎn),在全球范圍內(nèi)造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。心力衰竭嚴(yán)重影響患者的壽命和生存質(zhì)量,由于復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和伴隨疾病的相互作用,其成為了心血管疾病面臨的最嚴(yán)重挑戰(zhàn)之一[2]。隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來(lái)越多左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)降低的冠心病患者接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)治療,但有研究表明,合并LVEF降低的冠心病患者即使完成PCI,其住院期間及遠(yuǎn)期的心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)顯著增加[3]。在中國(guó),隨著人口老齡化的加速,越來(lái)越多的老年患者接受了PCI治療。本研究旨在探討PCI治療合并LVEF降低的老年冠心病患者的臨床效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性、單中心、觀察性研究,選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2017年1月至2018年12月收治的接受PCI治療且LVEF<50%的1 989例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):確診冠心病,接受PCI治療,LVEF<50%;接受抗血小板藥物治療;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):存在晚期、嚴(yán)重的危及生命的疾病,預(yù)計(jì)壽命<6個(gè)月;難以完成隨訪。根據(jù)年齡,將患者分入非老年組(年齡<65歲)和老年組(年齡≥65歲)。本研究通過(guò)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 治療方法 冠狀動(dòng)脈造影路徑由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇,送入導(dǎo)管分別經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈造影,常規(guī)取左前斜30°,右前斜45°及頭腳軸狀位投影,造影結(jié)果由2～3名心血管專(zhuān)業(yè)醫(yī)師判斷,以各投照體位中病變的最大狹窄程度作為病變狹窄程度。將冠狀動(dòng)脈造影顯示管腔直徑狹窄≥50%的病變累及左主干、前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈的支數(shù)作為判定冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)。所有患者均行PCI。圍術(shù)期及術(shù)中抗凝、抗血小板治療均按照相關(guān)指南[4]實(shí)施。術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林(100 mg,1次/d)+氯吡格雷(75 mg,1次/d)或替格瑞洛(90 mg,2次/d)至少12個(gè)月;同時(shí)口服他汀類(lèi)藥物。根據(jù)患者病情給予鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪方法 所有患者均由專(zhuān)人以門(mén)診、家訪、電話或信函方式進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間為術(shù)后1年。比較兩組患者的基線資料、圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后用藥情況及術(shù)后1年的不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、腎小球?yàn)V過(guò)率、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、N末端腦鈉肽前體,以及性別、高血壓病史、吸煙史、既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、既往卒中、冠心病家族史、疾病分類(lèi)比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者介入治療入路為橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈的比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者靶血管位置為左前降支的比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者術(shù)后用藥情況比較 兩組患者術(shù)后應(yīng)用P2Y12抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑的比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 老年組患者全因死亡、主要不良心腦血管事件、心源性死亡的發(fā)生率均高于非老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。主要不良心腦血管事件累計(jì)發(fā)生率Kaplan-Meier曲線見(jiàn)圖1。

圖1 主要不良心腦血管事件累計(jì)發(fā)生率Kaplan-Meier曲線

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

3 討論

冠心病是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的心血管疾病之一[5-16]。合并LVEF降低的冠心病患者與心功能正常的患者相比,接受PCI治療的預(yù)后更差[17-20]。有研究表明,冠狀動(dòng)脈多支病變合并LVEF≤35%的患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)加藥物治療的5年心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)低于單純藥物治療,10年全因死亡和心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)均低于單純藥物治療[21]。因此,對(duì)于合并重度左室功能不全的冠心病患者,可考慮血運(yùn)重建改善患者預(yù)后,其中,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為Ⅰ類(lèi)推薦。但目前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)于合并LVEF降低的冠心病患者行PCI治療的推薦等級(jí)不盡相同。

本研究結(jié)果顯示:老年組患者全因死亡、主要不良心腦血管事件、心源性死亡的發(fā)生率均高于非老年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡是冠心病的危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果提示,合并LVEF<50%的老年冠心病患者行PCI的遠(yuǎn)期預(yù)后較差,針對(duì)這部分人群,在PCI挽救冬眠心肌的同時(shí),需充分考慮LVEF下降造成的遠(yuǎn)期不良預(yù)后,并積極給予藥物干預(yù)以改善患者的心功能,但PCI并不增加非致死性心肌梗死、缺血性卒中、靶血管血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn),因此,對(duì)于LVEF降低的老年冠心病患者出院后的長(zhǎng)期管理策略需綜合評(píng)估并個(gè)體化處理。本研究存在一些局限性:(1)兩組基線資料不完全匹配;(2)單中心,樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,日后需進(jìn)行多中心、大樣本研究,并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。