1例骨髓細胞形態似ALL確診為AML的診斷回顧分析*

陳 相

深圳市羅湖醫院集團醫學檢驗中心/深圳市羅湖區婦幼保健院檢驗科,廣東深圳 518019

急性淋巴細胞白血病(ALL)是常見的淋巴組織彌散性腫瘤,首發部位在骨髓,隨后可全身擴散,導致全身淋巴結腫大[1-2]。1976年,由法、美、英3國7位血液學專家組成FAB協作組提出以細胞學為基礎的急性白血病分類方法,其中ALL主要分3型(L1、L2、L3型),其原始細胞特點是細胞較單一,較規則,細胞核著色深,細胞核膜和細胞膜厚,細胞質嗜堿性,無顆粒,少數也可見少許紫紅色顆粒,涂片末梢藍細胞或涂抹細胞多見,年齡分布主要為<30歲人群,>50歲人群相對較少見。本院收治的1例急性髓系白血病(AML)患者骨髓細胞形態診斷為ALL,與流式細胞術及基因檢測等結果不相符,現報道如下。

1 臨床資料

患者,男,73歲,10余天前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,咳白色黏痰,量一般,難咳出,伴左側肋部疼痛,咳嗽時明顯,活動后感到胸悶、氣促、乏力,體溫36.5 ℃,心率98次/分,呼吸頻率20次/分,血壓138/84 mm Hg,無頭暈、頭痛,無鼻塞流涕,無惡心、嘔吐,無咽癢、咽痛,無心悸,無腹脹、腹瀉、腹痛,無尿頻、尿急、尿痛,無全身酸痛等不適癥狀。于當地社區醫院就診,給予頭孢類抗菌藥物口服及霧化吸入“特布他林+布地奈德”治療,咳嗽、胸痛無明顯緩解。

2 結 果

2.1血常規檢查 白細胞計數(WBC)為9.09×109/L,血小板計數(PLT)為53×109/L↓,血紅蛋白(Hb)為98 g/L↓,中性粒細胞百分比(NEUT%)為7.1%↓,淋巴細胞百分比(LYMPH%) 為92.3%↑,單核細胞百分比(MONO%)為0.2%↓,嗜酸性粒細胞百分比(EO%)為0.4%↓,中性粒細胞絕對值(NEUT#)為 0.7×109/L↓,淋巴細胞絕對值( LYMPH#)為8.4×109/L↑,單核細胞絕對值(MONO#)為0.02×109/L↓,嗜酸性粒細胞絕對值(EO#)為0.03×109/L↓,C反應蛋白(CRP)為116.94 mg/L↑。

2.2外周血細胞及骨髓細胞形態

2.2.1外周血細胞形態 WBC正常,NEUT%降低,形態未見明顯異常。成熟紅細胞形態未見明顯異常。計數100個白細胞未見有核紅細胞。LYMPH%升高,血小板單個、散在分布,少見。原始細胞比例約占72%,該類細胞胞體中等大小,細胞體及細胞核呈圓形或類圓形,偶見切跡,核染色質粗而致密,核仁1～3個,細胞質量少,呈灰藍色,無顆粒,部分細胞質中可見少量嗜天青顆粒。見圖1A。

2.2.2骨髓細胞形態 取材、涂片、染色良好。粒(+++)油(++)增生活躍,G=1.5%,E=2.0%,G/E=1.5/1.0,粒系受抑。紅系比例降低,以中晚幼紅細胞為主。成熟紅細胞輕度大小不均,形態未見明顯異常。LYMPH%約占95%,其中原始細胞比例約占85%,該類細胞胞體中等大小,部分大小不一,細胞體及細胞核呈圓形或橢圓形,部分不規則,偶見切跡,細胞核染色質呈細顆粒狀,細胞核仁1～3個,細胞質量少至中等,呈灰藍色,無顆粒。全片共見巨核細胞5個,其中幼稚巨核細胞2個,成熟有血小板形成巨核細胞1個,成熟無血小板形成巨核細胞2個。血小板單個、小簇分布,少見。見圖1B。

2.3細胞化學染色 骨髓過氧化物酶染色(MPO)結果顯示原始細胞MPO陰性,見圖1C。糖原染色(PAS)顯示原始細胞陽性率約占13.0%,陽性顆粒呈細顆粒彌散陽性。

注:A為外周血瑞姬染色;B為骨髓瑞姬染色;C為骨髓MPO。

2.4流式細胞術檢測結果 流式細胞術檢測結果顯示,有核細胞中異常細胞占67.15%,比例升高,表達CD33、CD34、CD117、CD7、CD56、CD38;部分表達HLA-DR、TDT;不表達CD13、CD36、CD15、CD16、CD19、CD11b、CD11c、CD14、CD10、cMPO、CD300e、CD4、CD8、CD5、CD123及CD3,為異常幼稚髓細胞。最終報告67.2%為異常幼稚髓細胞,不排除AML。

2.5染色體核型分析 染色體核型分析結果顯示為46,XY。未發現與腫瘤有關的染色體數目或結構異常,建議結合其他檢查結果綜合分析判斷。

2.6AML相關基因綜合檢測結果 DNMT3A(p.A246fs)基因突變,變異豐度為93.7%;IDH2(p.R140Q)基因突變,變異豐度為46.6%;SF3B1(p.K700E)基因突變,變異豐度為21.5%。

2.7其他檢查 胸部CT提示:(1)左肺上葉舌段及右肺下葉炎性病變,建議治療后CT復查。(2)雙肺多發小結節,建議定期復查。(3)雙肺多發鈣化灶及纖維條索狀灶。(4)小葉中心型肺氣腫,提示兩肺下葉間質性改變。(5)胸主動脈粥樣硬化性改變,提示冠狀動脈粥樣硬化。(6)肝臟見多發囊腫,建議結合超聲檢查。

2.8診斷、治療及預后 綜合臨床及以上結果,根據MICM(形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學及細胞免疫化學染色)及相關診斷標準,最終確診為AML。根據中國臨床腫瘤學會(CSCO)2020AML指南,患者年齡大于60歲,指南首選推薦CAG方案化療。2021年12月30再次入院,復查骨髓原始細胞占92%,考慮復發。

3 討 論

AML是一種造血組織的惡性克隆性疾病,其特征為異常的原始細胞累積及正常血細胞生成障礙,骨髓中白血病細胞浸潤幾乎均可導致貧血和血小板減少。AML可發生于任何年齡段,其中約65%的AML發生于大于60歲人群[1],根據FBA分型定義為M0～M7亞型。

本案例骨髓細胞形態學檢查結果和流式細胞術、基因檢測結果完全不同,其原因可能為形態學檢查結果依靠檢驗者的主觀判斷,具有一定的局限性,對檢驗者專業能力及經驗要求較高,特別是部分低分化或未分化的原始細胞較難區分。王甩艷等[3]報道1例B淋巴細胞白血病成人被誤診為AML(傾向M5型)的案例。楊柯等[4]報道1例細胞形態學檢查將CD56+急性單核細胞白血病誤診為急性早幼粒細胞白血病(APL)的案例。鄧文松等[5]報道1例骨髓細胞形態似APL的ALL案例。細胞化學染色結果判斷也易受主觀因素及試劑質量、操作的影響,僅可作為參考指標,這也是形態學初學者或者經驗較少者面臨的最主要問題。

流式細胞術是對細胞進行定性、定量分析的一種診斷技術,原理是抗原和特異性抗體發生特異性反應。流式細胞術檢測結果顯示本病例表達CD33、CD34、CD117、CD7、CD56、CD38;部分表達HLA-DR、TDT;不表達D13、CD36、CD15、CD16、CD19、CD11b、CD11c、CD14、CD10、cMPO、CD300e、CD4、CD8、CD5、CD123、CD3,符合AML免疫表型。另有多項研究報道,流式細胞術對急性白血病的分型診斷作用明確,準確率高,同時細胞形態學與流式細胞術有相互補充作用,可提高急性白血病免疫分型臨床診斷率[6-10]。在本案例中,流式細胞術也充分展現了其在急性白血病分型中的關鍵作用。

本案例中,分子和細胞遺傳學檢測結果顯示DNMT3A、IDH2、SF3B1基因均檢測到突變,其在髓系腫瘤中均具有較強的診斷價值及預后提示作用。

綜上所述,白血病患者的骨髓細胞形態具有多變性、不規則性、不典型性,給形態學工作者,特別是初學者及臨床經驗較少者帶來了較大困擾。隨著醫學的發展,白血病的診斷從依靠單一的形態學檢查診斷發展到現在的MICM綜合診斷方法。單一的方法學診斷易出現誤診、漏診,因此提倡綜合診斷。作為檢驗工作者,要多學科、多角度地綜合分析,結合其他檢查及臨床癥狀,才能更好地為臨床提供準確的診斷依據,也提示各級醫院在自身條件允許的情況下應盡可能地開展MICM綜合診斷,更好地服務患者。