振幅整合腦電圖聯合頭顱MRI在換血患兒中的應用價值*

楊柳青,曾麗春,晁小云△,陳麗萍,盧文青,李 琳

1.江西省兒童醫院NICU,江西南昌 330038;2.南方醫科大學深圳醫院兒科,廣東深圳 518000;3.江西省兒童醫院新生兒病房,江西南昌 330038

換血是治療新生兒高膽紅素血癥的一種手段。新生兒高膽紅素血癥發病率高,大約2/3的新生兒出生后早期會出現,其中嚴重高膽紅素血癥發生率為25.3%,是新生兒住院的首位原因[1]。新生兒血腦屏障發育不成熟,游離膽紅素可穿過血腦屏障導致腦損傷,即膽紅素腦病,這是新生兒高膽紅素血癥的嚴重并發癥之一,病死率極高,75%～90%的幸存患兒有嚴重神經系統后遺癥。膽紅素腦病在新生兒期可以表現為行為能力降低和四肢肌張力改變,還能造成遠期認知、學習、運動障礙,是造成兒童成長過程中出現聽力障礙、視覺異常及智力發育落后的重要原因[2]。振幅整合腦電圖(aEEG)是一種用于評價新生兒腦發育成熟度、新生兒腦損傷程度、遠期神經發育預后的腦電監護技術,是簡單化的腦電生理監測技術,該技術可提高危重新生兒的監護質量,對早期診斷及發現新生兒腦病有較大的應用價值。研究表明早產兒出生后7 d內的aEEG可作為遠期神經發育結局的預測指標,而顱腦磁共振成像(MRI)也早已被獨立應用于新生兒窒息等疾病的預后預測[3],膽紅素腦病的顱腦MRI可表現為特征性的雙側蒼白球T1和T2加權像對稱性高信號改變[4]。本研究探討在因患新生兒高膽紅素血癥需進行換血術治療的患兒中,聯合應用aEEG和顱腦MRI早期發現腦損傷及判斷預后的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月1日至2019年12月31日因新生兒高膽紅素血癥在江西省兒童醫院NICU接受換血術治療的185例患兒為研究對象。納入標準:遵醫囑在入院24 h內進行aEEG檢測;住院期間完善顱腦MRI檢查,并進行新生兒20項行為神經評定(NBNA)評分;出生后4～5個月時進行全身運動(GMs)質量評估。換血治療的標準參照2014年《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]:(1)膽紅素水平達到換血標準,胎齡大于35周;(2)因黃疸入院,且評估發現有神經系統異常,包括奶量減少、嗜睡、肌張力降低或升高、角弓反張或抽搐。排除標準:患有神經系統其他疾病,如腦發育畸形、中樞神經系統感染、顱內出血、新生兒缺氧缺血性腦病及影響神經系統功能的遺傳性疾病等。

1.2方法

1.2.1血清膽紅素水平分度 血清總膽紅素為220.0～<342.0 μmol/L為輕度高膽紅素血癥,血清總膽紅素為342.0～<427.5 μmol/L定義為重度高膽紅素血癥,血清總膽紅素為427.5～512.0 μmol/L定義為極重度高膽紅素血癥,血清總膽紅素>512.0 μmol/L定義為危險性高膽紅素血癥[4]。

1.2.2aEEG監測 采用Nicolnetone 監護儀,定位前額區(FP,包括FP1、FP2)、顳區(T,包括T3、T4),中央區(C,包括C3、C4)、枕葉區(O,包括O1、O2);接地電極(GND)參考電極:中央區至中線(CZ)與頂葉至中線(PZ)中點。對稱電極兩點距離為75 mm,記錄電極均連接放大器端,參考電極放置在CZ與PZ中點,共10個電極,電極放置避免顱縫、破潰處。電阻設置在10 Ω以下,記錄的圖形表現為以振幅形式出現的波譜帶,入院后 24 h內開始記錄,連續監測12 h。 aEEG分級按2006年HELLSTR?M-WESTAS等[5]提出的評分標準和《新生兒振幅整合腦電圖臨床應用專家共識》[6]分為正常、輕度異常、重度異常。正常結果定義為aEEG圖形在連續性、睡眠-覺醒周期、癇樣放電3個方面評估均正常。輕度異常結果定義為不連續正常電壓,不成熟睡眠覺醒周期,30 min內發生1次以上或單個發生的癇樣放電。重度異常結果定義為暴發-抑制,或持續低電壓,或電靜止、平坦波,無睡眠覺醒周期,檢測周期驚厥發作>7次。

1.2.3顱腦MRI檢查 已出生72 h,住院期間進行該項檢查,檢查報告由本院專業的MRI解讀人員出具,結果分為正常和異常,異常結果定義為頭顱MRI檢查提示蒼白球異常,或(和)背側丘腦異常,或(和)膽紅素腦病。

1.2.4NBNA評分 出生后72 h完善該檢查,參照鮑秀蘭中國NBNA評分方法及評分標準,由經過專業培訓的人員進行評分,滿分40分。

1.2.5GMs質量評估 出生后 4～5個月時進行GMs質量評估,由經過專業培訓的人員進行,評估參照《早產兒和足月兒全身運動扭動階段細化評估表》。GMs質量評估結果分為GMs正常組和GMs異常組。GMs正常定義為扭動階段正常,不安階段正常。GMs異常定義為扭動階段存在單調性和(或)痙攣-同步性,不安階段缺乏不安運動或存在異常性不安運動[7]。

2 結 果

2.1GMs正常組和GMs異常組的基線資料比較 GMs正常組106例,GMs異常組79例。 GMs正常組NBNA評分高于 GMs異常組,差異有統計學意義(P<0.05); GMs正常組給予呼吸支持的患兒比例小于GMs異常組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組胎齡、性別、血清膽紅素水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 GMs正常組和GMs異常組的基線資料比較

2.2GMs正常組和GMs異常組aEEG、顱腦MRI檢查結果比較 aEEG、MRI及二者聯合檢查的GMs結果比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 GMs正常組和GMs異常組aEEG、 MRI檢查及二者聯合檢查GMs結果比較(n)

2.3不同膽紅素水平患兒aEEG分級結果比較 不同膽紅素水平患兒aEEG分級結果比較,差異有統計學意義(H=30.521,P<0.01)。見表3。

表3 不同膽紅素水平分度患兒aEEG分級結果比較(n)

2.4aEEG、MRI檢查預測換血患兒GMs異常的價值 單用aEEG預測GMs異常時的陽性預測值64.15%,顱腦MRI預測GMs異常時陰性預測值為32.14%、特異度為22.78%。見表4。

表4 aEEG、顱腦MRI檢查預測換血患兒GMs異常的價值(%)

3 討 論

研究發現,血清游離膽紅素水平的高低并不是決定膽紅素腦病是否發生的唯一條件,膽紅素是否會進入腦受多種因素影響,如血腦屏障開放程度、游離膽紅素水平、總膽紅素與清蛋白比值等[8-9],換血治療可短時間內置換出部分游離膽紅素,是用于治療高膽紅素血癥的一種常用方法。有文獻報道當峰總膽紅素水平未超過342.0 μmol/L時出現神經系統受損者并不少見[10],因而不能僅憑血清總膽紅素水平的高低來預測膽紅素腦病發生的可能。膽紅素腦病的早期臨床表現缺乏特異性,等到了腦細胞損傷不可逆階段,則會并發神經系統后遺癥。目前,對膽紅素腦病的診斷通常缺乏客觀標準,僅依賴于臨床表現,然而在出現膽紅素腦病臨床表現之前,不少患兒已經有神經毒性損傷。因此,盡早發現膽紅素對腦的損傷、早期診斷、及時干預是防治的關鍵。本研究中,GMs正常組和GMs異常組血清膽紅素水平、性別、胎齡比較,差異無統學意義(P>0.05),提示僅憑膽紅素水平無法準確預測膽紅素腦病的發生,無法早期判斷預后,與既往研究一致[10]。

目前,NBNA評分常應用于膽紅素腦病早期腦損傷評估。NBNA評分是鮑秀蘭醫生于二十世紀八十年代以 BREAZELTON和AMIEL的方法為基礎,結合自己的經驗,創立的一套便于我國開展的新生兒行為神經檢查評價方法。NBNA評分穩定性好,可重復性強,經濟,耗時短,方法簡便,對患兒無害,地區差異對評分結果無影響,可廣泛用于早期發現新生兒腦損傷的行為神經異常。本研究結果顯示,GMs正常組NBNA評分高于GMs異常組,差異有統計學意義(P<0.05),證實NBNA是可用于判斷膽紅素腦病預后的一種可靠方法。

另外,有研究表明,膽紅素在腦內的沉積以基底節最易受累,而其中又以蒼白球的中后部最敏感,諸多國內外學者認為在顱腦MRI的T1WI上雙側蒼白球對稱性高信號是嚴重高膽紅素血癥導致急性腦損傷的重要標志[11-14]。顱腦MRI檢查診斷膽紅素腦病具有操作簡單、無創的優勢,目前已經被廣泛應用于臨床。呼吸中樞分布在大腦皮層,管理呼吸運動,膽紅素導致腦損傷后,直接導致呼吸衰竭,本研究也發現 GMs正常組給予呼吸支持的患兒比例小于GMs異常組,差異有統計學意義(P<0.05)。

NBNA評分、顱腦 MRI檢查均能作為評估膽紅素腦病腦損傷的手段,但缺點是不能持續監測,故不能及時反映腦功能的變化趨勢。aEEG是近年發展起來的用于新生兒的腦電監護技術,是簡單化的腦電生理監測技術。aEEG有可床旁操作、可連續監測腦功能等優勢,它適用于重度及以上高膽紅素血癥,可用于發現腦損傷,評價腦損傷的程度和預后[6]。國內學者羅芳等[15]的研究提示,aEEG能即時反映急性膽紅素腦病的腦損傷情況。趙丹等[16]的研究也發現,新生兒高膽紅素血癥患兒即使無明顯神經系統癥狀,aEEG也可能已提示有腦損傷,膽紅素腦病有膽紅素劑量依賴性和時間依賴性。本研究中185例換血患兒血清膽紅素水平越高,aEEG異常程度就越高,差異有統計學意義(H=30.521,P<0.01)。既往研究也表明 aEEG的異常程度與膽紅素腦病臨床分期存在一定程度的相關性,表明 aEEG可用于預測膽紅素腦病的發展進程[17-18],有助于臨床醫生采取更具有針對性的治療措施。

黃會芝等[19]認為aEEG與MRI檢查相結合能為窒息患兒遠期神經發育的預測提供重要依據。本研究發現aEEG、顱腦MRI及aEEG+顱腦MRI檢查判斷GMs結果,差異無統計學意義(P>0.05)。aEEG預測GMs異常時有較高的陽性預測值,顱腦MRI預測GMs異常時陰性預測值、特異度稍高。aEEG和頭顱MRI相結合分析,可從連續監測腦皮層活動和影像學兩方面聯合早期綜合評估腦損傷。

綜上所述,新生兒高膽紅素血癥所致早期腦損傷的預后判斷需要聯合aEEG和頭顱MRI檢查進行綜合判斷。