抗苗勒管激素對多囊卵巢綜合征的診斷價值:一項系統評價和Meta分析

姜林楹,楊 艷,何 帆

1.重慶醫科大學第二臨床學院,重慶 400000;2.重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科,重慶 400000

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性常見的生殖內分泌代謝性疾病,嚴重影響患者的生活質量,發病率為5%～10%[1-2]。PCOS的臨床特征主要有月經稀發或閉經、高雄激素的臨床或生化表現,以及卵巢多囊樣改變,部分患者可發生胰島素抵抗、肥胖或不孕[3]。2型糖尿病、子宮內膜癌和心血管疾病等是PCOS的遠期并發癥[4-5]。PCOS的臨床表現具有高度異質性,故目前對該疾病的診斷標準仍存在爭議[6-7]。目前,PCOS的診斷標準有美國國立衛生研究院標準、Rotterdam標準[3]、美國雄激素過多學會標準及原衛生部發布的《多囊卵巢綜合征診斷》衛生行業標準(WS330-2011),其中,Rotterdam標準的使用最廣泛。抗苗勒管激素(AMH)是轉化生長因子β(TGF-β)超家族成員之一[8],由小竇卵泡(直徑2～9 mm)和竇前卵泡的顆粒細胞分泌,在卵泡的生長發育中發揮至關重要的調控作用。研究發現,PCOS患者的血清AMH水平是健康女性的2～3倍[9-11],原因在于小竇卵泡和竇前卵泡數量增加,分泌AMH水平增加。在月經周期的不同時期,血清AMH水平穩定,且不受激素、避孕藥物等因素的影響[12]。因此,血清AMH水平可能是診斷PCOS的潛在生物標志物。目前,可采用手動檢測方法,以及由Roche、Beckman Coulter公司分別開發的Elecsys?、Access全自動化學發光免疫分析儀檢測血清AMH水平[13]。與手動檢測方法相比,全自動化學發光免疫分析法結果更加準確,操作更簡便快捷,近年來在臨床被廣泛應用。文獻報道,通過全自動化學發光免疫分析法檢測血清AMH水平診斷PCOS的靈敏度(Sen)為71%～80%,特異度(Spe)為76%～80%[14-16],但研究多為單中心、小樣本研究。本研究擬系統評價全自動化學發光免疫分析法檢測血清AMH水平用于診斷PCOS的效能。

1 資料與方法

1.1納入標準 (1)血清AMH水平診斷PCOS的研究;(2)采用Rotterdam標準診斷PCOS;(3)研究對象為育齡期女性;(4)應用全自動化學發光免疫分析法檢測血清AMH水平;(5)發表文獻語種為英文。

1.2文獻檢索 檢索Embase和MEDLINE數據庫,檢索時限為建庫至2021年11月17日。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。檢索詞包括Polycystic Ovary Syndrome、PCOS、PCOD、Stein adj3 Leventhal、ovary polycystic disease、polycystic adj3 ovar$、sclerocystic adj3 ovar$、Anti-Mullerian Hormone、Mullerian inhibiting factor、Mullerian$ adj3 substance$、AMH、anti-Mullerian、diagnostic test、sensitivity和specificity。為避免漏檢,手工檢索相關綜述文獻和擬納入文獻的參考文獻。

1.3文獻篩選 兩位評價員獨立閱讀所獲文獻題目和摘要,在排除明顯不符合納入標準的文獻后,閱讀可能符合納入標準的文獻全文,以確定是否真正符合納入標準,并交叉核對納入文獻,對有分歧之處通過討論達成共識,如討論后仍不確定,聽取第三位研究者的意見。

1.4資料提取 兩位評價員根據資料提取表獨立提取數據并交叉核對,存在分歧之處,聽取第三位研究者的意見。提取的資料主要包括研究的基本情況、研究設計、質量評價和結局指標等。

1.5質量評價 兩位評價員采用診斷準確性研究的質量評估-2(QUADAS-2)工具評價納入研究的偏倚風險和臨床適用性。從病例選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況4個方面進行評價,根據對每個條目的回答“是”“否”或“不確定”,將偏倚風險等級和適用性判定為“低度偏倚和適用性高”“高度偏倚和適用性低”或“不清楚(缺乏相關信息或數據不充足)”[17-18]。存在分歧之處,聽取第三位研究者的意見。

1.6統計學處理 應用Meta-Disc 1.4與Stata 17.0軟件進行Meta分析。計算 Sen對數與(1-Spe)對數的Spearman相關系數,并繪制綜合受試者工作特征(SROC)曲線,檢驗有無閾值效應。若結果在SROC 曲線平面圖上呈“肩臂狀”分布,Spearman相關系數為P<0.05,提示存在閾值效應,反之則不存在閾值效應。采用χ2檢驗或Cochran-q檢驗檢測是否存在由非閾值效應所致異質性,若不存在異質性或異質性較小(I2≤50%,P≥0.10),采用固定效應模型進行Meta分析;若存在異質性(I2>50%,P<0.10),首先檢查數據是否正確,再分析異質性來源,在排除臨床異質性后,采用隨機效應模型進行Meta分析并謹慎解釋研究結果。如存在臨床異質性,或無法解釋的統計學異質性過大時,則進行描述性定性分析。依據相應模型計算納入文獻的合并Sen,合并Spe和合并診斷比值比(DOR),繪制SROC曲線并計算曲線下面積(AUC)。運用逐一排除法進行敏感性分析,如逐一排除1篇文獻后的Meta分析結果與之前相比無明顯變化,表明結果具有良好的穩健性。當納入文獻≥10篇時,應用Stata 17.0軟件繪制Deek′s漏斗圖分析發表偏倚,若漏斗圖對稱則表示無發表偏倚(斜率系數的P>0.05)。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 共檢索到相關文獻1 883篇。采用PRISMA推薦的流程進行文獻篩選,最終納入10篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入文獻的基本特征 本系統評價納入的文獻中,8篇文獻為橫斷面研究[14-16,19-23],2篇文獻為病例對照研究[24-25]。研究對象共6 437例,病例組2 147例,對照組4 290例。8篇文獻[14-16,19,21,23-25]應用Elecsys?(Roche公司)、2篇文獻[20,22]應用Access(Beckman Coulter公司)全自動化學發光免疫分析儀檢測血清AMH水平。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3偏倚風險和適用性結果 對于偏倚風險程度,在病例選擇條目,2篇文獻為病例對照研究,評估為“高風險”,其余8篇文獻隨機納入病例,避免了不恰當的排除,評估為“低風險”;在待評價試驗條目,10篇文獻均在明確了最佳Sen和Spe之后確定的AMH閾值,評估為“高風險”;在金標準、病例流程和進展情況兩個條目,10篇文獻均以目前使用最廣泛的標準——Rotterdam標準作為PCOS的診斷標準,且所有病例都納入了分析,不存在失訪或未納入分析的患者,故評估為“低風險”。對于臨床適用性,在病例選擇條目,3篇文獻的研究對象與本系統評價所針對的PCOS疾病嚴重程度及研究背景存在差異,評估為“適用性低”,1篇文獻未明確描述納入患者的來源,評估為“不清楚”;在待評價試驗條目,2篇文獻未完整描述試驗實施過程,評估為“不清楚”;在金標準條目,Rotterdam標準易區分目標疾病PCOS,均評估為“適用性高”。偏倚風險和臨床適用性評價結果見表2。

表2 納入文獻的偏倚風險和適用性評價結果

2.4異質性檢驗 SROC曲線分析結果顯示,各研究結果對應點在圖上散在分布,而不呈“肩臂狀”外觀;通過計算Sen對數與(1-Spe)對數的Spearman相關系數為—0.515(P=0.128),表明研究間不存在閾值效應。對納入的10篇文獻進行合并分析,各文獻結果間的Sen、Spe、DOR均存在高度異質性(χ2=95.1%、96.9%、97.6%,P均<0.001),表明各文獻間存在由非閾值效應引起的異質性,但未發現明顯的臨床異質性,故采用隨機效應模型進行Meta分析。

2.5Meta分析 血清AMH水平診斷PCOS的合并Sen為0.81(95%CI0.79～0.83),合并Spe為0.91(95%CI0.90～0.92),合并DOR為14.77(95%CI4.80～45.47);SROC曲線的AUC為0.88,見圖2。

圖2 血清AMH水平診斷PCOS的SROC曲線

2.6敏感性分析 逐一排除1篇文獻,對剩余文獻重新進行Meta分析。結果顯示,排除文獻后,Meta分析的結果沒有明顯變化,提示結果較為穩定和可靠,見圖3。

圖3 敏感性分析

2.7發表偏倚 應用Deek′s漏斗圖進行發表偏倚分析,結果提示存在發表偏倚的可能性(P=0.01),見圖4。

圖4 發表偏倚

3 討 論

本系統評價共納入10篇文獻,評價采用全自動化學發光免疫分析法檢測血清AMH水平用于診斷PCOS的效能。結果顯示,血清AMH水平診斷PCOS的合并Sen、合并Spe、AUC分別為0.81、0.91、0.88,表明診斷效能良好,漏診率及誤診率均較低。可能的原因:一方面,Rotterdam標準中卵巢多囊樣改變的診斷主要依靠超聲檢查,而竇卵泡計數受超聲設備性能、操作人員技術水平和主觀因素影響。無論是超聲設備性能不足,還是操作人員技術水平有限,都會增加該診斷的漏診率。另外,血清AMH水平可反映小竇卵泡和竇前卵泡的數量,而超聲檢查只能檢測卵巢中小竇卵泡的數量,因此,AMH更能準確、全面地反映小卵泡水平。另一方面,在全自動化學發光免疫分析儀問世之前,臨床均采用手動檢測方法檢測血清AMH水平,該方法缺乏統一的檢測標準,穩定性較差,且試劑盒之間檢測結果也存在差異。全自動檢測方法標準化程度的提高減少了檢測結果的誤差,縮小了由檢測技術、方法及檢測人員造成的差異。隨著檢測技術的進步,血清AMH檢測Sen和Spe均有所提高。

盡管目前已有3篇類似Meta分析文獻分別于2013、2019、2022年發表于國外期刊[26-28],但其納入標準和納入的文獻均與本系統評價有差異。由于全自動AMH檢測技術當時尚未在臨床應用,ILIODROMITI等[26]于2013年發表的Meta分析結果提示,手動檢測方法檢測血清AMH水平診斷PCOS的Sen和Spe分別為0.80和0.83,該方法的Spe低于全自動化學發光免疫分析法的原因可能在于檢測技術本身所造成的差異;另外,該Meta分析納入的文獻中,大多數研究對象是來自生育診所,由于患者間存在潛在差異,這可能會低估或高估血清AMH水平對PCOS的診斷效能。2019年,ZHAO等[27]對ILIODROMITI等[26]的Meta分析進行了更新,納入了新的文獻。盡管當時已有研究表明,基于全自動化學發光免疫分析法的Elecsys?系統是生化分析的最佳標準,但由于相關研究的缺乏,無法得出采用全自動化學發光免疫分析法檢測血清AMH水平比其他檢測方法對PCOS具有更好的診斷效能的結論。ANAND等[28]則按照AMH檢測方法的不同進行了亞組分析(全自動檢測方法組和手動檢測方法組),結果提示檢測方法對AMH的診斷效能無明顯影響,但其納入的文獻與本系統評價有較大差異,且納入文獻數量少,目前的證據尚不足以得出該結論。

本系統評價納入文獻使用的閾值均是在明確了Sen和(或)Spe之后確定的,這可能會高估診斷效能。為降低研究實施過程中的各種偏倚風險,建議今后的研究應從以下幾個方面進行調整:(1)建立預測模型,確定診斷閾值后再進行驗證;(2)納入足夠樣本,盡量開展多中心研究;(3)實驗設計應按照QUADAS-2所提及的設計要點,確保實驗設計嚴謹和規范,盡可能降低研究實施過程中的各種偏倚風險,提高研究的真實性;(4)發表文章時按照診斷準確性研究報告規范聲明進行規范報告,確保信息的全面性和準確性。