顱腦術后患者導尿管相關尿路感染發生情況及其病原學特點

郭 玉, 張 勇,黃登靜,許 嬌,王 英△

1.南華大學護理學院,湖南衡陽 421001;2.四川省腫瘤醫院感染管理辦公室,四川成都 610041;3.中國人民解放軍陸軍軍醫大學陸軍特色醫學中心神經外科,重慶 400042

導尿管相關尿路感染(CAUTI)是目前醫院感染防控的重難點之一,研究表明,尿路感染約占所有醫療相關感染的36%,其中CAUTI約占80%[1],CAUTI一旦發生,不但延長患者住院時間,還增加患者的經濟負擔,影響患者的治療效果和預后。多數顱腦術后患者病情復雜,往往存在意識障礙、住院時間長、侵入性操作多、抗菌藥物使用多等情況,是醫院獲得性感染的主要人群。因此,本研究回顧性分析了顱腦術后留置導尿管患者臨床資料,調查其導尿管相關尿路感染發生情況和病原學特點,并對發生CAUTI的影響因素進行分析,提出相應措施,以期降低顱腦術后患者CAUTI的發生率,促進患者早日康復。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年4-6月在中國人民解放軍陸軍軍醫大學陸軍特色醫學中心(以下簡稱本院)神經外科住院的患者為研究對象,納入標準:(1)接受顱腦手術的患者;(2)留置導尿管患者。排除標準:(1)臨床病歷資料不全患者;(2)留置導尿管前存在尿路感染或其他感染的患者;(3)合并其他嚴重疾病,如嚴重心、肺、肝、腎功能不全的患者等。按照上述納入與排除標準篩選后納入本研究的患者共386例,年齡7～86歲,平均(53.90±14.77)歲。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法 回顧性分析386例顱腦術后留置導尿管患者的臨床資料,觀察患者是否發生尿路感染,并統計并發尿路感染患者的病原菌分布結果。根據患者是否并發尿路感染,分為感染組和非感染組。收集可能影響患者并發尿路感染的因素,包括一般資料(性別、年齡、是否飲酒、是否吸煙、是否合并基礎疾病)、基礎情況[入院方式、是否病危、護理等級、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分]、臨床干預(是否使用抗菌藥物、是否使用抗凝藥物、是否使用鎮靜藥物、是否使用抗血小板藥物、是否使用鎮痛藥物、是否進行氣管插管、是否進行胃腸減壓)和留置導尿管相關數據(插管環境、插管人員身份、留置導尿管時間)。

1.3尿路感染診斷標準 尿中出現白細胞(尿沉渣白細胞≥5個/高倍鏡)。尿培養檢出病原菌,其中有臨床癥狀者,革蘭陰性菌≥105cfu/mL,革蘭陽性菌和真菌≥104cfu/mL;無臨床癥狀者革蘭陰性菌≥103cfu/mL,革蘭陽性菌和真菌≥102cfu/mL[2-4]。

2 結 果

2.1顱腦術后患者導尿管相關尿路感染發生率 386例留置導尿管的顱腦術后患者中,25例發生了導尿管相關尿路感染,發生率為6.48%。

2.2顱腦術后發生導尿管尿路感染患者病原菌分布 顱腦術后發生導尿管相關尿路感染患者尿液標本中共分離病原菌25株,其中革蘭陰性菌13株,革蘭陽性菌5株,真菌7株。見表1。

表1 顱腦術后發生導尿管相關尿路感染患者病原菌分布情況

2.3顱腦術后發生導尿管相關尿路感染的單因素分析 感染組與非感染組在性別、入院方式、GCS評分、留置導尿管時間、合并基礎疾病、氣管插管、胃腸減壓、病危、使用抗凝藥物、使用鎮靜藥物及插管環境方面比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 顱腦術后患者留置導尿管期間尿路感染單因素分析[n或M(P25,P75)]

組別n留置導尿管時間(d)≤7>7合并基礎疾病是否使用抗菌藥物是否使用抗凝藥物是否使用抗血小板藥物是否使用鎮靜藥物是否感染組253221782149164211312未感染組3613095212823332635293322333881280χ2/Z77.04410.5580.44720.6042.01611.092P<0.0010.0010.504<0.0010.1560.001

組別n使用鎮痛藥是否氣管插管是否胃腸減壓是否病危是否插管人員身份醫生護士插管環境手術室非手術室感染組2511141871312178313178未感染組36118317841320203411042572234834219χ2/Z0.41966.40464.55116.6872.30625.692P0.517<0.001<0.001<0.0010.129<0.001

2.4顱腦術后發生導尿管相關尿路感染的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的因素作為自變量,以是否發生尿路感染作為因變量,建立Logistic回歸分析模型,結果顯示GCS評分<7分、氣管插管、插管環境為非手術室和留置導尿管時間>7 d是顱腦術后患者發生導尿管相關尿路感染的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 顱腦術后患者留置導尿管期間尿路感染多因素分析

3 討 論

顱腦術后患者由于意識障礙與手術操作等原因,住院期間常需留置導尿管,但導尿管的留置容易導致尿路感染[5]。本研究中,386例顱腦術后留置導尿管患者中發生導尿管相關尿路感染25例,發生率為6.48%,與多數文獻報道一致[6-7],需引起護理人員高度重視。

本研究結果顯示,顱腦術后發生導尿管相關尿路感染患者尿液標本中檢出革蘭陰性菌占比位居首位,為52.0%,其中以大腸埃希菌為主,這與大部分研究結果一致[8]。大腸埃希菌作為人體腸道中的一種常見定植菌,一般情況下對人體無害,但在腸道長期缺乏刺激、人體免疫力降低等情況下,部分大腸埃希菌會移居到腸道以外的地方引發感染[9]。對此,臨床護理人員應囑顱腦術后患者注意清潔衛生,保持床單位整潔,注意做好手衛生,加強患者健康教育指導。本研究結果還顯示,顱腦術后發生導尿管相關尿路感染患者檢出真菌占比達28.0%,高于其他研究報道[10-11],提示顱腦術后患者可能高發真菌相關尿路感染。這與顱腦術后患者病情重、進展快、部分患者存在肢體活動受限、意識障礙和繼發性免疫功能異常有關。同時抗凝藥物、抗菌藥物、抗血小板藥物與鎮靜鎮痛藥物的應用導致條件致病菌的感染率增加[12]。因此,臨床醫護人員應當高度重視顱腦術后患者的合理用藥。

本研究結果還顯示,GCS評分<7分、氣管插管、插管環境為非手術室和留置導尿管時間>7 d是顱腦術后患者發生導尿管相關尿路感染的危險因素。GCS評分較低的顱腦術后患者往往存在會陰清潔度不夠,無法形成對外界細菌的防御屏障,導致感染高發及易復發[13],同時患者GCS評分越低,意識障礙程度越高,越難以正常配合各項治療與護理工作,且容易發生意外事故,引起導尿管或相關器材的折疊與擠壓,增加尿路感染的發生率[14]。對此,護理人員需重視顱腦術后意識障礙患者的會陰清潔,加強會陰護理,保持局部清潔,妥善固定導尿管,避免折疊返流等意外發生。

在本研究中,部分顱腦術后患者受疾病影響需要氣管插管輔助呼吸,而氣管插管的患者更容易發生尿路感染。氣管插管破壞患者局部的防御機制,損害纖毛上皮,增加細菌的附著點,同時該侵入性操作也可能攜帶病原菌進入人體內[12]。除此之外,氣管插管患者由于機械操作與自身疾病原因,自理能力部分下降甚至完全喪失,造成泌尿系統功能紊亂,導致尿路感染發生率上升[15]。對此,醫護人員應當每日評估氣管插管的必要性,條件許可下盡早予以拔除。在本研究中,感染組在非手術室環境下插管的比例高于非感染組(P<0.05)。顱腦外科手術室多為百級層流手術間,空氣中的細菌數保持在0.2～0.4個/30 min.￠90 mm 皿內,而普通病房空氣中細菌總數不超過4個/15 min.￠90 mm 皿便符合相關感控要求[16],提示插管環境也是發生尿路感染的重要影響因素,在進行插管這一無菌操作時,建議盡可能做好無菌屏障,同時注意操作者周圍環境衛生。眾多研究表明,留置導尿管時間越長,尿路感染發生率越高[15-17],與本研究結果相符。留置導尿管破壞了人體尿路的正常生理環境,削弱了免疫系統中中性粒細胞的吞噬功能,影響了膀胱的生理性沖洗作用,導致尿道黏膜的抵抗力不斷下降,從而使細菌容易逆行,誘發尿路感染[14],且留置導尿管時間越長,細菌逆行性感染的發生率越高。近年來各種尿路感染預防管控的指南中均提及,在患者自身條件允許的情況下,應盡早拔除尿管,才能從根本上減少尿路感染的發生率[18-19],但需特別注意拔除導尿管還需結合患者的實際病情。

綜上所述,顱腦術后留置導尿管患者易發生尿路感染,在病原學特點方面以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌為主,真菌感染占比也較高。在影響因素方面,GCS評分較低與氣管插管的患者更容易發生尿路感染,而改善插管時的環境、減少留置導尿管的時間可降低尿路感染的發生率。因此,對于留置導尿管的顱腦術后患者,臨床護理人員需重視尿路感染這一并發癥,特別是意識障礙程度重的患者。研究證明,17%～69%的尿路感染可以通過有針對性的預防措施得到控制[20]。建議插導尿管時嚴格執行無菌操作,盡可能做好無菌屏障,合理選擇插管環境;盡量減少侵入性操作,每日評估氣管插管、留置導尿管的必要性,病情許可下盡早拔管,以降低尿路感染發生率。