前交叉韌帶損傷患者膝關節前交叉韌帶重建術中采用股骨橢圓隧道技術的效果

康彥忠,李文龍

陜西省寶雞市中心醫院骨二科,陜西寶雞 721008

前交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構,在日常運動中容易損傷,其損傷后膝關節不穩定,易導致膝關節功能障礙、骨關節炎等繼發損傷,影響患者的日常活動,需通過手術修復[1]。關節鏡下前交叉韌帶單束解剖重建術是理想的修復術式,可恢復韌帶的解剖結構和功能[2]。但對于術中股骨隧道的制備方式仍是研究熱點,有學者發現,股骨附著處印跡為橢圓形,采用傳統的圓隧道技術可能無法完全恢復股骨側止點印跡及生物力學特性,對后期患者膝關節的恢復效果可能有影響[3]。因此,有學者提出,制備股骨隧道時采用橢圓隧道技術可使移植物更好地覆蓋前交叉韌帶股骨側止點印跡,更符合膝關節的生物力學特性,但目前對于選擇哪種股骨隧道制備技術仍無統一標準[4]。因此,本研究從術后移植物情況、移植物成熟度、膝關節功能及并發癥情況等方面比較兩種股骨隧道制備技術的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2021年6月本院收治的80例前交叉韌帶損傷患者為研究對象,均接受關節鏡下膝關節前交叉韌帶單束解剖重建術治療。納入標準:(1)膝關節單一前交叉韌帶損傷,經影像學檢查等證實;(2)擬進行關節鏡下單束解剖重建術;(3)既往無膝關節手術史;(4)無自身免疫性疾病;(5)臨床資料完整,可配合完成復查和隨訪。排除標準:(1)合并膝關節其他韌帶損傷或膝關節明顯退變;(2)膝關節屈伸活動受限;(3)合并血液系統疾病;(4)合并惡性腫瘤。本研究經本院醫學倫理委員會審核,患者及其家屬知情同意。

根據術中制備股骨隧道方法的不同分為兩組,每組40例,兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較(n/n或或n)

1.2方法 兩組均進行關節鏡下膝關節前交叉韌帶單束解剖重建術,由同一組醫師手術。兩組手術方案一致,在制備股骨隧道時,對照組采用圓隧道技術制備,觀察組采用橢圓隧道技術制備。手術方案如下,(1)術前準備。兩組患者術前遵醫囑完善各項檢查,均取仰臥位,采用硬膜外麻醉,在患側跟部放置氣囊止血帶。再使用關節鏡經前外側入路進行診斷性檢查,探查前交叉韌帶的損傷情況。(2)制備移植物。在脛骨結節內側做一斜切口,約3 cm,再逐層切開皮膚,分離皮下組織、深筋膜等,暴露鵝足止點,仔細分離副腱,用取腱器取出半腱肌腱和股薄肌腱,將其對折,再用2號滌綸編織線編織縫合加強,完成后測量移植物直徑。(3)隧道制備股骨。①對照組采用圓隧道技術:先根據前交叉韌帶在股骨側止點印跡選取定位點,經前外側切口置入關節鏡,關節鏡下確認止點印跡清晰完整后以射頻標記。再置入股骨隧道定位導向器(DePuy Mitek公司,美國)到止點印跡中點位置,經導向器植入股骨導針(DePuy Mitek公司,美國)后,采用圓形隧道鉆及圓形隧道擴張器制備隧道,根據移植物直徑沿股骨導針鉆取相匹配的圓形股骨隧道。②觀察組采用橢圓隧道技術:定位及標記方式與圓隧道技術相同。定位確定好后經前內側切口置入股骨隧道定位導向器,經導向器植入股骨導針,再根據移植物直徑選擇合適的橢圓隧道鉆及橢圓隧道擴張器,沿股骨導針鉆取相匹配的橢圓形股骨隧道。(4)脛骨隧道制備。在關節鏡下確認脛骨隧道定位點并射頻標記,將脛骨隧道定位導向器置入并錨定于前交叉韌帶止點印跡中點位置,再導入脛骨導針,根據移植物直徑選擇適合的隧道鉆及隧道擴張器,沿導針鉆入,制備與移植物相匹配的脛骨隧道。(5)移植物固定。骨隧道制備完成后沿脛骨隧道將Rigidloop(美國De Puy Mitek公司)移植物拉入股骨隧道內,通過調整牽引線,確保Rigidloop移植物穿過股外側皮質,并翻轉固定于股骨隧道外側孔,反向牽拉移植物末端,維持適當牽引力。再根據膝關節的活動范圍進行屈伸膝關節20次,在屈膝30°時收緊脛骨側移植物的牽引線,維持牽引狀態下插入導針,植入Bio-Intrafix外鞘,將螺釘旋入外鞘固定脛骨端。然后進行關節鏡檢查,在膝關節屈伸過程中觀察移植物張力情況,檢查伸膝時有無撞擊現象,確認一切完好后清除碎屑,做好清潔,常規關閉切口。(6)術后處理。術后均接受統一康復治療,進行直腿抬高、股四頭肌主動收縮、踝泵練習等康復運動。術后需佩戴4周可調節膝關節支具,術后1 d開始循序漸進地進行膝關節伸直位固定部分負重練習,1個月后可正常負重,6個月后可慢跑,9個月后可參加體育活動。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者術后移植物情況,在術后12個月時采用關節鏡探查,比較兩組移植物滑膜覆蓋情況及移植物張力情況[5]。移植物滑膜覆蓋情況分為3級,優為移植物基本被滑膜包繞,滑膜較厚且血管化良好;良為滑膜包繞欠佳,滑膜較薄且血管化欠佳;差為無滑膜包繞,無明顯血管化。移植物張力需屈膝90°檢測,分為完全松弛、稍松弛、緊張狀態。(2)比較兩組患者移植物成熟度,在術后3、6、12個月對影像學指標進行評價。方法:采用MRI檢查,通過斜矢狀位圖像測量前交叉韌帶移植物股骨側區域(近端)、關節中心區域(中段)、脛骨側區域(遠端)的興趣區域(ROI)信號強度,另外在髕腱前方約2 cm處測量背景區域信號強度,計算移植物信號/噪聲比(SNQ),SNQ=(ROI信號強度-股四頭肌腱信號強度)/背景信號強度。SNQ越低,提示前交叉韌帶移植物成熟度越高[6]。(3)比較兩組的膝關節功能恢復情況。在術后3、6、12個月進行膝關節功能評分,以Tegner評分評估膝關節運動能力,KT-1000測量值(屈膝30°時,使用KT-1000測算健患側膝關節前向移動距離差值)評估膝關節穩定性,膝關節功能指數(IKDC)為主觀膝關節評分量表,Lysholm評分通過患者自查癥狀評估。Tegner評分分值為0～10分,分值越高,表明膝關節活動能力及運動水平越高。KT-1000測量值越高提示膝關節穩定性恢復得越好。Lysholm評分包括疼痛、交鎖、腫脹、關節穩定性、下蹲、上下樓、跛行、是否需支撐物8項內容,共100分,分值越高表明膝關節功能及活動能力越好。IKDC評分分值為0～100分,分值越高,表明膝關節運動能力及穩定性越高[7-8]。(4)比較兩組術后并發癥情況,包括股骨隧道骨折、股骨骨道后壁破裂、軟骨損傷、血管或神經損傷、切口紅腫等。

2 結 果

2.1兩組術后移植物情況比較 術后12個月時,觀察組移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后移植物情況比較[n(%)]

2.2兩組移植物成熟度比較 術后3個月時,兩組近、中、遠端SNQ比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6、12個月時,觀察組近、中、遠端SNQ均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組移植物成熟度比較

2.3兩組膝關節功能恢復情況比較 術后3個月時,兩組Tegner評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組Lysholm、IKDC評分高于對照組,KT-1000測量值大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6、12個月時,觀察組Tegner、Lysholm、IKDC評分高于對照組,KT-1000測量值大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4兩組并發癥發生情況比較 兩組患者均未出現股骨隧道骨折、股骨骨道后壁破裂、軟骨損傷、血管或神經損傷等嚴重并發癥,其中對照組發生切口紅腫4例,觀察組發生切口紅腫2例,觀察組出現1例術后膝關節活動受限,兩組并發癥發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組膝關節功能恢復情況比較

3 討 論

前交叉韌帶是在膝關節關節囊中維持關節穩定性的韌帶組織,具有限制脛骨內旋、防止脛骨相對于股骨前移的作用,極易因運動等導致膝關節過度伸直或外展造成前交叉韌帶損傷,是臨床常見的運動損傷,會造成關節疼痛、腫脹、活動受限等,若不能及時治療恢復其解剖結構,可能導致膝關節不穩定,引起關節退變或繼發損傷,影響膝關節功能[9]。目前,關節鏡下前交叉韌帶單束解剖重建術是臨床公認的最佳治療方式,可改善膝關節的穩定性,但術中采用股骨圓隧道技術還是橢圓隧道技術仍無統一標準[10]。故本研究著重分析兩種股骨隧道制備方式在術后移植物情況、移植物成熟度、膝關節功能及并發癥發生情況方面的差異,以期為臨床選擇提供參考依據。

本研究結果顯示,術后12個月時,觀察組術后移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這是因為解剖學發現股骨止點接近橢圓形,且前交叉韌帶是由中心束和扇形纖維組成,在股骨端也以扇形附著在髁內側面,所以采用圓形隧道的插入點與前交叉韌帶股骨側解剖附著點匹配度欠佳,而橢圓隧道更能貼合股骨側解剖附著點,移植物的形態也與前交叉韌帶更接近[11],所以術后觀察組的移植物滑膜覆蓋情況及張力情況優于對照組。在移植物成熟度方面,術后3個月時,兩組近、中、遠端的SNQ比較,差異無統計學意義(P>0.05),術后6、12個月觀察組近、中、遠端SNQ低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示從遠期來看,采用股骨橢圓隧道技術制備股骨隧道的移植物愈合成熟度更好。分析原因:首先,通過橢圓隧道技術制備的股骨隧道移植物滑膜覆蓋更貼合,與前交叉韌帶的原始形態更接近,故移植物的塑形改建和腱骨愈合效果更好,即成熟度會更好[12]。其次,橢圓隧道技術的骨道位置能讓移植物更貼合止點位置形態,加上橢圓隧道中的移植物不容易發生隧道內旋轉,為移植物提供了更大的穩定性及更好的生長環境,使移植物生長骨道的改變對整個移植物形態及纖維走行的影響更小,移植物不易發生隧道內旋轉,相對于圓形隧道的穩定性更好,所以可為移植物塑形改建提供良好生物力學基礎和生長環境,更利于移植物成熟度的提高。再者,橢圓隧道中移植物的固定不僅有Rigidloop的牽拉作用,橢圓隧道對松質骨的壓迫作用也能保留更多骨量,這相較于圓形隧道的機械穩定性更好[13-14]。最后,直徑相同時橢圓隧道面積更大,可以幫助移植物從周圍松質骨中獲得更多血供,更利于移植物塑形改建。同時,在膝關節功能恢復效果方面,術后3個月時,兩組Tegner評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組Lysholm、IKDC評分高于對照組,KT-1000測量值大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。術后6、12個月時,觀察組Tegner、Lysholm、IKDC評分高于對照組,KT-1000測量值大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組并發癥發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。這提示膝關節前交叉韌帶重建術中采用橢圓隧道技術制備股骨隧道,患者膝關節功能恢復更好,兩者均無嚴重并發癥發生,安全性好。因為關節鏡下重建前交叉韌帶本身具有創傷小、術后恢復快及并發癥少的優勢,而橢圓隧道技術制備隧道的移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況更好,而移植物滑膜覆蓋完整性越高,膝關節功能越好;另外,移植物與骨道匹配良好,也更貼近前交叉韌帶解剖形態,總體移植物的成熟度恢復效果更好,能更好保證膝關節的穩定性和生物力學特征,利于膝關節穩定性、運動功能恢復等[15-16]。

綜上所述,前交叉韌帶損傷患者在膝關節前交叉韌帶重建術中采用股骨橢圓隧道技術制備股骨隧道,患者移植物滑膜覆蓋情況、移植物張力情況更好,且在移植物成熟度、膝關節功能方面的遠期效果更具優勢。