某老年病?？漆t院2018-2021年多重耐藥菌監測分析*

鄭 丹,羅淋尹

廣西壯族自治區江濱醫院:1.醫院感染管理科;2.檢驗科,廣西南寧 530000

近年來,隨著抗菌藥物的廣泛使用,細菌對抗菌藥物的耐藥問題已經成為全球公共衛生面臨的重大威脅。加強耐藥菌感染的預防、控制和診療能力建設是醫療機構防控耐藥菌感染傳播的重要內容[1]。多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的三類及以上抗菌藥物同時耐藥的細菌[2]。全國細菌耐藥監測網公布的數據顯示,不同級別醫院患者群體存在差異,細菌耐藥性也存在一定差異,與其他患者相比,老年患者臨床分離細菌以革蘭陰性菌為主,臨床重要耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌分離率持續下降,而耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)分離率持續上升[3-4]。老年患者機體免疫功能減退,且多數患有基礎疾病,還可能伴有運動障礙,是MDRO感染的高危人群。MDRO感染不僅會導致抗菌藥物治療效果不佳,患者住院時間延長,醫療費用增加,還可能會造成患者死亡或者醫院感染暴發等嚴重后果,給臨床抗感染治療和醫院感染防控帶來了嚴峻的挑戰。目前,鮮有針對廣西地區老年病專科醫院MDRO感染情況的調查研究。本研究通過分析廣西地區某老年病?？漆t院MDRO的分布特點、檢出情況及變化趨勢,探索老年病?？漆t院MDRO防控的關鍵點,為感染防控工作及抗菌藥物合理使用提供科學依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集2018年1月至2021年12月本院送檢標本的病原菌檢出情況及其藥敏試驗等資料。MDRO判斷標準參照《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》[5]。同一患者同一部位送檢的重復菌株予以剔除。本研究經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1細菌的分離與鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規程》[6],采集患者呼吸道、泌尿道、尿液、血液、分泌物等標本送檢驗科進行細菌培養及藥敏試驗,嚴格進行無菌技術操作,使用美國PhoenixM50全自動微生物鑒定及藥敏分析系統對分離菌株進行鑒定。

1.2.2藥敏試驗 采用紙片擴散(K-B)法或最低抑菌濃度(MIC)法等對分離菌株進行體外藥敏試驗,結果判定參照2016年版美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)標準[7]。根據MIC值或者抑菌圈直徑大小與CLSI標準中各病原菌所規定的耐藥折點進行比較,判斷藥敏結果。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球ATCC29213。MDRO的定義為對臨床使用的三類及以上的抗菌藥物同時出現耐藥。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理及統計分析。計數資料以例數或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1重點監測的5種MDRO 構成情況 2018-2021年本院共檢測出陽性標本總數68 741份,各年度依次為12 809、15 258、21 585、19 089份,去除重復菌株后,分離的細菌總數依次為6 014、7 129、9 077、8 495株,其中2018-2021年重點監測的5種MDRO,包括耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)每年合計依次為647、949、1 441、1 442株。5種MDRO中構成比較高的是CRAB(40.80%～67.23%)、CRPA(26.74%～34.14%);構成比較低的是CRE(1.39%～18.86%)、MRSA(4.33%～13.19%)和VRE(0～0.31%)。其中,CRE構成比持續上升,各年度比較,差異有統計學意義(P<0.05);CRAB構成比在各年度整體呈現下降趨勢,各年度比較,差異有統計學意義(P<0.05);MRSA構成比前3年呈上升趨勢,2021年開始有所下降;CRPA構成比從2020年起也有所下降。見表1。

表1 重點監測的5種MDRO 2018-2021年的構成情況[n(%)]

2.2重復監測的5種MDRO檢出情況 2018-2021年,本院MDRO檢出率排名居前3位的是CRAB(73.87%～77.40%)、MRSA(20.14%～58.52%)、CRPA(30.89%～36.79%)。CRAB近年檢出率變化不大,但仍處于較高水平,均在70.00%以上;CRE檢出率各年度呈持續上升趨勢,各年度檢出率比較,差異有統計學意義(P<0.05),且上升幅度較大;MRSA檢出率各年度也呈上升趨勢,各年度檢出率比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中2018-2019年檢出率上升幅度較大,2019-2021年稍平穩。CRPA檢出率各年度變化不大,VRE檢出率處于較低水平。見表2。

表2 重點監測的5種MDRO 2018-2021年檢出情況[%(n/n)]

2.3重點監測的5種MDRO標本來源分布 2018-2021年4 479株重點監測的5種MDRO主要來源于呼吸道標本(80.08%～87.02%),其次為泌尿道標本(7.11%～10.89%),血液標本(2.84%～3.79%),分泌物標本(1.24%～3.06%)。各類標本構成比近年變化不大。見表3。

表3 2018-2021年MDRO主要標本來源構成情況[n(%)]

2.4重點監測的5種MDRO各科室檢出情況 2018-2021年,本院MDRO檢出率最高的科室為重癥監護病區(50.03%),其次為呼吸內科病區(45.15%)、呼吸康復科病區(41.90%)、神經內二區(35.61%)、神經外科病區(30.22%)。見表4。

表4 重點監測的5種MDRO 2018-2021年各科室檢出情況[%(n/n)]

續表4 重點監測的5種MDRO 2018-2021年各科室檢出情況[%(n/n)]

3 討 論

MDRO已普遍存在于醫院環境中,可通過污染的手、周圍環境、診療物品器械等傳播,給患者的生命安全帶來嚴重威脅。

本研究發現,該老年病?？漆t院CRAB檢出率一直處于70.00%以上的較高水平,雖在2018-2021年有緩慢下降的趨勢,由2018年的77.40%下降到2020年的73.87%,但在2021年又回升到76.52%,較全國細菌耐藥監測網報告的全國平均水平高出20個百分點[8-10]。這與老年病專科醫院主要收治的患者群體有關,研究表明,老年患者是CRAB醫院感染的高風險人群[11]。鮑曼不動桿菌是一種條件性致病菌,可在人體各部位定植,有較強的黏附力,廣泛分布于水、土壤、醫院環境和人體皮膚表面。高齡、入住老年科、臥床時間較長、合并慢性阻塞性肺疾病及糖尿病、不合理應用抗菌藥物、有介入操作患者更易出現MDRO感染[11-12]。由此可見,CRAB是老年病?？漆t院MDRO防控的重中之重,需進一步加強抗菌藥物合理應用的管理,減少碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物的過度使用,同時做好耐藥菌醫院感染控制工作。

本院MRSA、CRE檢出率呈逐年上升趨勢,其中CRE上升趨勢較明顯,由2018年的0.75%上升至2021年的14.12%。與全國細菌耐藥監測網結果一致[8-10],其原因有待進一步研究,可能與近年來碳青霉烯類抗菌藥物的臨床使用量和強度逐年增加,腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率也呈現明顯上升的趨勢有關。CRE檢出率的迅速增長應引起醫院感染管理部門的重視,積極采取有效的措施遏制其增長趨勢。此外,全國細菌耐藥監測網數據顯示MRSA檢出率近年呈現緩慢下降趨勢,從2014年的36.0%逐步下降至2020年的29.4%[10],雖然全國老年人群(>65歲)MRSA的檢出率高于其他年齡組人群[8-10],但老年患者中同樣呈現了下降趨勢,從2014年的48.8%下降至2019年的35.2%[4],而本研究中的MRSA檢出率尚未出現下降趨勢,仍在上升,不過近3年上升的趨勢有所變緩,需要進一步加強抗菌藥物合理應用的監管及醫院感染防控。

與既往文獻報道一致[13],本院MDRO主要來源于痰液、灌洗液等呼吸道標本,提示MDRO感染的部位主要為下呼吸道,這與本院MDRO的科室分布特點相吻合,主要分布在重癥監護病區、呼吸內科病區、呼吸康復科病區。可能與以下因素有關:(1)老年患者多合并心肺功能低下,吞咽功能障礙,氣管、支氣管的纖毛功能減退,咳嗽反射減退,口咽部定植菌誤吸入肺;(2)老年患者消化道功能減退,易發生食道反流,胃腸蠕動減退,消化道定植菌逆行和易位,形成胃-咽-肺逆行感染;(3)腦血管意外患者常常合并真性或假性延髓麻痹,出現吞咽困難、飲水嗆咳等,極易導致吸入性肺炎;(4)長期住院及臥床的老年患者,肺部感染也是其重要的并發癥[14];(5)合并有侵入性操作的老年患者,器械使用時間越長,機體正常防御功能越容易受損,發生MDRO感染的概率也就更大。感染后如果不合理應用抗菌藥物,種類應用過多、時間應用過長,易導致細菌耐藥性增強,誘導MDRO感染[15-16]。因此,老年病?？漆t院需要采取預防肺部感染的措施,對呼吸道感染的患者加強監測及護理,注意咳嗽排痰和肺功能的鍛煉。

綜上所述,CRAB仍然是老年病?？漆t院MDRO防控的重點,同時應加強對CRE與MRSA的防控。