聯(lián)合教學模式下對住院醫(yī)師腦電圖規(guī)范化培訓的應用探索

胡川笑 羅登攀 何雪云 汪洋 楊建花

腦電圖（EEG）是一種使用電生理指標記錄大腦活動的方法，大腦在活動時，大量神經元同步發(fā)生的突觸后電位經總和后形成的。其記錄大腦活動時的電波變化，是腦神經細胞的電生理活動在大腦皮層或頭皮表面的總體反映［1］。基于問題的學習（PBL）是一種以問題為導向、思維分歧的教育方法，強調學生在學習中的主觀主動性，由學生自己提出問題，并在小組中努力解決這些問題［2-3］。本科近年經過不斷的探索調整培訓內容，優(yōu)化培訓方案和培訓方式，取得了較好的培訓效果。本文就結合近幾年住院醫(yī)師EEG 規(guī)范化培訓中的經驗，采用病例為基礎（CBL）與PBL 聯(lián)合教學模式對比常規(guī)教學模式（LBL）開展臨床教學實驗研究，探討臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱規(guī)培）帶教工作的體會，以期為其他臨床各醫(yī)院開展相關工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至12 月期間參與本科EEG規(guī)培的住院醫(yī)師60 人，男21 人，女39 人；學歷為碩士研究生26 人，本科生34 人。按照抽簽完全隨機原則分為兩組，每組各30 人。

1.2 教學操作方法（1）LBL 對照組：①采用規(guī)范入科宣教：基本內容包括EEG 室的日常工作流程，EEG 的基本操作及EEG 報告的書寫等進行理論介紹，使學員初步了解本科室的工作特點及需要注意的事項。②教學培訓：主要依據帶教老師的日常授課，圍繞不同發(fā)作類型的神經電生理基礎理論、癲癇發(fā)作期圖形、發(fā)作間期癲癇樣放電的特征以及相關的鑒別診斷等內容用PPT 課件講座形式逐一講授。（2）CBL 與PBL 聯(lián)合教學實驗組：①入科宣教：同樣首先帶教老師簡單介紹EEG 醫(yī)師的日常臨床工作情況，EEG 的基本操作及EEG 報告的書寫等進行理論介紹。②培訓教學：第一，帶教教師圍繞臨床EEG 教學內容和目標的病例進行現場教學測驗；第二，同樣帶教老師圍繞本科室常見的典型EEG病例，設置的問題不能在臨床教學大綱范圍之內，需結合病例遵循由淺入深、循序漸進的合理原則；所列問題應該是學生必須掌握的，且問題的先后順序應符合臨床思維邏輯。第三，學生們在教師的指導下進行小組討論，在這些討論中，鼓勵提出相關問題，并且思考或互聯(lián)網和圖書館數據庫中尋求答案。第四，每個小組的一名學生代表作出總結，分享小組對所提出問題的答案，并提出未解決的問題。第五，由帶教老師現場作總結，針對學生在臨床學習中感到疑惑的內容進行討論，并補充未涉及的知識點，繼而帶教老師進行點評及歸納總結。在每次帶教課程結束之后，要求學生完成一個教學小測驗，鞏固本次的教學知識點，其中包括與帶教前測驗中出現的關于EEG 病例的相同問題。（3）所有參加實驗的規(guī)培學員完成1 個月的規(guī)培后進行無差別出科成績考核和滿意度問卷調查。所有參試者都獲得了知情同意書，并被告知他們參加測驗和調查目的，本著自愿的原則，由于測驗和調查中使用了特殊編號而不是真實姓名，因此實驗過程中和調查結果對成績或表現沒有（積極或消極）影響。

1.3 觀察指標（1）出科考核成績：出科前完成臨床帶教后進行評估，包括理論知識考核，EEG 病案分析，臨床技能操作，臨床綜合能力考核，各項滿分均為100 分，最終成績=理論知識考核×45%+EEG 病案分析×35%+臨床技能操作×10%+臨床綜合能力考核×10%。（2）自身評價和教學滿意度調查：學員出科后均采用調查問卷形式收集資料，包括理論掌握程度、技能熟練度、臨床運用能力以及教學方法和教學質量評價等五方面。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本次實驗CBL 聯(lián)合PBL 實驗組30 人，男13人，女17 人；平均年齡（48.39±10.75）歲；碩士研究生14人，本科生16 人。LBL 對照組30 人，男8 人，女22 人；平均年齡（49.91±10.58）歲；學歷差別碩士研究生11 人，本科生19 人。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組出科考核成績比較 LBL與CBL聯(lián)合實驗組中理論考核為（83.90±5.95）分，病案分析為（82.00±4.20）分，技能操作為（82.50±3.83）分，臨床綜合能力為（82.20±2.14）分，總成績?yōu)椋?2.90±3.65）分；而LBL 對照組理論考核為（79.00±6.77）分，病案分析為（78.80±5.06）分，技能操作為（77.90±5.67）分，臨床綜合能力為（77.90±4.61）分，總成績?yōu)椋?8.80±5.06）分。組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實驗帶教組各方面明顯優(yōu)于LBL 教學組。見表2。

表2 兩組出科考核成績比較［（），分］

表2 兩組出科考核成績比較［（），分］

2.3 規(guī)培學員出科自身評價及滿意度調查 LBL與CBL聯(lián)合實驗教學組的自身評價及其滿意度調查及LBL 對照教學組統(tǒng)計結果見表3、4，在理論掌握程度、技能熟練度、臨床運用能力、教學方法及教學質量5 個方面，實驗組人數總體同比對照組更多。經過統(tǒng)計分析，兩組各方面滿意度比較，理論掌握程度、教學方法和教學質量方面實驗組優(yōu)于對照組，P 值分別為0.037、0.007、0.003（P＜0.05）。在臨床技能熟練度、理論掌握程度方面兩組比較實驗組P 值分別為0.542、0.161（P＞0.05）,見表5。

表3 實驗組滿意度統(tǒng)計

表4 對照組組滿意度統(tǒng)計

表5 兩組滿意度比較［n（%）］

3 討論

由于EEG 具有無創(chuàng)、安全、可靠及價廉等優(yōu)點，在臨床上獲得了廣泛的應用，我國已經普及到了縣級甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院［4］。近年隨著規(guī)培工作的大力推進，本院作為國家級規(guī)培基地，臨床科室要求越來越多的規(guī)培學員需要掌握EEG知識。然而，由于現在的大多數醫(yī)學高校未開設專門的EEG課程，或者在課程教學中簡單概述，許多學員在接觸EEG 后普遍反映EEG 理論深奧、名詞抽象、波形多變，學習起來感到困難較多，而傳統(tǒng)的LBL 主要從入科教育、日常培訓、出科考核三個方面進行，著重以PPT 講座或課程教學模式進行日常培訓教學，缺乏相對主動實踐的機會，規(guī)培學員的臨床知識的獲取過程過于被動，使得學習過程過于枯燥，從而產生了厭學情緒，給臨床規(guī)培帶教工作帶來了阻礙，使得在臨床規(guī)范化培訓進程中沒有達到預想的結果。

CBL 是一種探索性的學習方法，旨在恢復真實的臨床場景，并促使學生識別和發(fā)展新的學習領域［5］。與LBL 相比，CBL 是結果驅動的，專注于培養(yǎng)學生嚴格的邏輯推理。在實際案例中，帶教老師提出問題，學生整合他們的知識來分析、推斷并最終解決問題。PBL 被定義為以學生為中心的教學法，PBL 教學方法倡導學生通過自學、研究、討論和小組內的合作解決問題［6］，從而培養(yǎng)學生的自主學習能力并發(fā)展他們的綜合思維能力，代表了從教學到學習重點的教學轉變。

規(guī)培是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在國家認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓［7］，規(guī)培是醫(yī)生職業(yè)生涯中的最初階段，也是從醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的第一步，是臨床思維、臨床技能培養(yǎng)的重要成長階段，也是為國家醫(yī)療服務團隊奠基的重要一步［8］。EEG 是一門實踐性很強的學科，在臨床科室的應用很廣泛，掌握其理論知識是前提，最終的目的是運用于臨床實踐。以PPT 講座或者課程教學的傳統(tǒng)帶教方法方法確實是最直接、最簡單的帶教方式［9］，這種傳統(tǒng)教學模式有一定的優(yōu)勢，但不利于學生的自主學習興趣的培養(yǎng)，針對學習EEG 的帶教目的，更多的是需要培養(yǎng)臨床轉換思維能力。在這方面，PBL 和CBL 與傳統(tǒng)教學方法明顯不同，旨在建立真實的醫(yī)學場景，并鼓勵學生采取主觀主動，從“我所教的動西”轉變?yōu)椤拔蚁雽W的東西”［10］，增加了學生的學習興趣，加深了在EEG 學習過程中疑難點的領悟與印象。大量的研究表明PBL 或CBL 具有獨特的優(yōu)勢［11］，袁惠等［12］在臨床超聲醫(yī)學的教學中，觀察了96 名影像學專業(yè)的學生，PBL 聯(lián)合CBL 教學實驗明確顯示了在培養(yǎng)學生建立超聲診斷思維、提升教學質量方面有較高的臨床教學應用價值。PBL 建立了小組學習模式，該模式具有更徹底的帶教和學生溝通，從而可以實現個性化的教學目標，幫助學生養(yǎng)成更有效的綜合臨床思維習慣。CBL 將案例帶入到臨床教學當中，能夠使學生對重點、疑難點做到深入理解，以此增強學生對知識點掌握及臨床應用能力［13］。鑒于這些不同的優(yōu)點，作者在這項研究中結合了PBL 和CBL 的教學方法，以便兩者可以相互補充和加強。本研究中采用CBL 與PBL 聯(lián)合教學模式通過與LBL 進行比較，研究了PBL 與CBL 聯(lián)合教學方法在住院醫(yī)師EEG 規(guī)范化培訓中的的有效性和可接受性，在同等的教學基礎上，PBL 與CBL 聯(lián)合教學無論在理論知識的學習還是臨床的綜合運用方面，其成績和滿意度均優(yōu)于LBL 教學組。意味著PBL 與CBL 結合教學模式更有利于培養(yǎng)創(chuàng)造性思維，也更符合醫(yī)學教學的總體目標，規(guī)培學生利用典型真實的臨床病例和帶教提供的相關信息，通過獨立自主學習和團隊協(xié)作的學習方式，探索和解決提出的問題，不僅增強了規(guī)培學員的基礎理論和臨床綜合技能，還有效地增強了學生的理解力、師生互動、交流溝通技能、臨床思維轉換、自學技能、團隊合作技能。

綜上所述，運用CBL 與PBL 聯(lián)合教學模式取得了較好的培訓效果，對住院醫(yī)師EEG 規(guī)范化培訓具有較好的應用效果和一定的參考價值，這也是對臨床教學工作的一項探索和嘗試。但由于學員在我科培訓時間一般只有1 個月，如何讓學員在這么短時間內更好掌握EEG的操作及判讀以取得更好的培訓效果，提升臨床住院醫(yī)師的綜合素質，還需要進行更多的思考與努力，作出更多的教學改善，也是我們未來研究的主要方向。