Teach-back法在膀胱造口患者自我管理中的應用效果分析

施麗敏 胡莘 汪薏 呂麗

膀胱全切+回腸造口或輸尿管皮層造口是膀胱全切尿路改道的重要手術方式。由于患者術后尿流改道由皮膚引出，需要佩戴膀胱造口底盤和造口袋（包括造口底盤和造口袋，以下簡稱造口裝置），對患者的生活和社會功能造成了較大的影響。多數患者雖然通過術前告知對手術方案有了一定的了解，但對術后尿流改道，尿液須從腹部引流心理準備不足，對造口裝置的護理能力缺乏，出現造口底盤脫落、因貼合不緊密致周圍尿液滲漏并發造口周圍皮膚炎癥、瘙癢等，明顯地降低了患者的生活質量和社會功能；其次，患者出院后因操作不當或者操作不熟練不能做到一次性更換成功，增加了耗材的使用［1］。Teach-back 法是一種雙向的信息傳輸模式，護士可以通過提問患者、患者復述確認和演示的方式來了解患者對教育內容的理解和掌握程度，及時發現未掌握和錯誤的信息，并再次進行教育指導［2］。提高患者造口的自我護理能力，是泌尿造口護理的重點［3］。作者采用了Teach-back 法［4］聯合工作坊和微信指導，取得了滿意的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2022 年6 月收治的60例行膀胱全切+回腸造口或輸尿管造口術的膀胱癌患者為觀察對象。納入標準：（1）年齡65～75 歲；（2）意識、溝通交流和理解能力正常；（3）有主動學習和自我護理膀胱造口意愿；（4）能使用智能手機者。排除標準：（1）患有耳聾、失語、眼疾和四肢活動功能障礙者；（2）老年癡呆者；（3）精神異常無法正常溝通交流的患者；（4）不愿參與本研究者或者配合差者；（5）再次入院的膀胱造口患者。按照隨機分組原則分為對照組和觀察組，每組各30 例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡67～73 歲，平均年齡68.5 歲；對照組中男19例，女11 例；年齡65～72 歲，平均年齡68.1 歲。兩組患者在年齡、文化程度和語言溝通方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組：按常規護理模式實施護理，在術前2 d，責任護士向患者和家屬簡單介紹手術的方法，宣教術后膀胱造口底盤和造口袋更換的流程及更換時的注意事項、造口常見并發癥的觀察和處理方法；觀看操作視頻，并對每一步操作均進行講解。住院期間全權由護士完成更換膀胱造口裝置，護士每次更換時，一邊操作，一邊向患者進行個體化地講解操作過程；在患者出院前護士在旁指導，患者或家屬動手更換，在出院當日基本可獨立完成；出院后遇到操作困難，護士予以電話或微信指導，或者將患者送回醫院進行處理；對于預期更換的，可安排護士上門進行指導更換造口裝置。（2）觀察組：利用Teach-back 法聯合工作坊進行健康教育指導。具體方法如下：Teach-back 法是對每個操作環節進行評估—教育—再評估—再教育的指導方式［5］，循環往復直至患者掌握為止。①成立造口護理小組：由有臨床造口管理經驗＞8 年的泌尿外科護士長擔任組長，組員由造口治療師1 名、在泌尿外科從事臨床造口護理工作＞5 年的主管護師4名共同組建成膀胱造口小組。②組織培訓：由造口師對組員進行造口相關知識的系統再培訓，由組長進行Teach-back 健康教育方法的培訓。經過考核通過后對觀察組患者進行造口管理，達到同質化。③術前對患者進行培訓，內容：術前由小組成員在示教室利用PPT 對患者進行一對一的健康宣教，包括講解手術過程，告知造口管理的重要性和必要性；給患者觀看更換膀胱造口裝置操作視頻［6］。責任護士在膀胱造口道具上演示整個操作過程，包括拆卸造口裝置；測量造口直徑，修剪造口底盤的大??；造口周圍皮膚的處理；安裝新的造口裝置；接上和分離引流袋，排空尿袋；并指導患者在有輸尿管支架時更換造口裝置時的注意事項和技巧，避免尿液污染造口周圍皮膚。小組成員將造口道具綁在自己腹前，在鏡子前進行自行更換造口裝置演示，一邊操作，一邊講解其中的方法和技巧。同時邀請已出院能自行更換造口裝置的患者或家屬回院進行溝通交流，分享護理經驗。每個步驟講解和演示后都采用Teach-back 法進行提問和確認。循環培訓三遍后，讓患者或家屬親自動手進行操作，評價其更換造口裝置操作的動手能力，針對不足之處再次進行指導和培訓，直至患者術前達到在造口道具上能獨立完成整個操作、底盤的貼合緊密、造口袋拆裝正確等。最后，與患者和家屬建立微信群，將培訓內容發至群內，方便再學習和溝通交流。④術后培訓：術后第5 天更換造口裝置操作由患者或者家屬進行，造口小組成員在旁把關，發現不符合要求或有遲疑的環節采用Teach-back 法進行再培訓和評價。⑤出院指導：出院前1 d 在示教室用PPT 圖文的形式向患者講解造口異常情況如造口嵌頓、回縮、脫垂、黏膜分離及造口皮膚問題的表現和處理方法；出院前再次確認患者和家屬是否已加入造口護患溝通微信群，便于患者出院后遇到任何問題可以隨時與造口小組護士進行溝通、交流及視頻指導［7］。每個步驟遵循Teachback 法的評估-評價-澄清-再評估，針對患者和家屬不正確或者理解有偏差的，及時進行澄清糾正后再評價，直至正確為止。（3）效果評價：從患者對造口的認識；拆卸造口裝置；測量造口直徑，修剪造口底盤的大??；造口周圍皮膚的處理；安裝新的造口裝置；接上和分離引流袋，排空尿袋7個方面進行評價。①分別對兩組患者在干預前、干預1 周后采用本院自制知信行評價表評價患者的知信行情況，包括認知水平、態度信念及行為管理3 個方面，每個方面設定10 個問題，每個問題回答錯誤計0 分，正確計1 分，每個方面總分0～10 分。該評價表信度為0.710，效度為 0.681，可靠性高。②采用泌尿造口自我護理量表［8］，每個方面分4 個水平，計分為0～3 分，總分為21 分，分數越高，說明患者的造口自我護理能力水平越高。0 分為患者完全不會，完全依賴護士完成各項操作；1 分為患者會主動參與，但需要護士協助才能完成各項操作；2 分為患者會操作，但需護士在旁口頭指導下才能完成；3 分為患者能獨立完成各項操作。③生活質量評價采用量表SF-36，從軀體功能、心理健康、角色-軀體功能、角色情緒功能、總體健康觀念、活力、社會活動功能8 個領域，36 個條目內容進行評估。評分為1～5 分5 級計分。分數越高，生活質量越高。社會功能量表（SFRS），主要是對社會功能缺陷篩選量表（SDSS）和日常生活能力量表（ADL）作修訂后編制的。SFRS 包括SDSS10 個項目和ADL10 個項目。評分為0～7 分8 級計分，0：無資料，1：極好，2：好，3：稍好，4：一般，5：稍差，6：差，7：極差。分數越低，社會功能越好。（4）焦慮自評：焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS），由美國杜克大學醫學院華裔教授編制，評定患者1 周內焦慮的主觀感受和癥狀的嚴重程度。量表共有20 個條目，采用 1～4 分評分，20 題的總分為粗分，粗分×1.25 后取整數部分為標準分。按照中國常模結果，SAS 標準分的分界值為50 分，＜50 分為無焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮，標準分分值越高，焦慮越明顯［9-10］。該量表已廣泛應用，其Cronbach'α 信度系數為0.77，效度為0.87［11］。評估在膀胱造口自我管理方面干預前、干預后，患者的焦慮情緒程度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以（）表示，采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的知信行情況比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后的知信行情況比較［n=30，（），分］

表1 兩組患者干預前后的知信行情況比較［n=30，（），分］

注：與干預前比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者對造口裝置自護能力的比較 見表2。

表2 兩組患者對造口裝置自護能力的比較［（），分］

表2 兩組患者對造口裝置自護能力的比較［（），分］

2.3 兩組患者干預前后的生活質量、社會功能和SAS 評分比較 見表3。

表3 兩組患者干預前后的生活質量、社會功能和SAS 評分比較［n=30，（），分］

表3 兩組患者干預前后的生活質量、社會功能和SAS 評分比較［n=30，（），分］

注：與干預前比較，*P＜0.05

3 討論

膀胱癌全切尿流改道后對造口局部的護理，過程復雜，患者難以掌握。常規的健康宣教方法是以單方面的輸出，患者和家屬的接收效果不理想。運用Teach-back 法聯合工作坊和微信指導［12］，從基礎知識到實際操作，手把手地反復與患者或家屬互動通過，在每一個環節都進行確認后，患者或者家屬通過自己的理解進行復述并在造口道具上進行動手操作；發現錯誤或者理解不當的，及時進行澄清和再確認。還通過案例的形式，讓患者或家屬更形象地理解和掌握對造口底盤類型的合理選擇、造口并發癥的處理。Teach-back 法聯合工作坊和微信指導健康教育模式是由6 名有臨床造口管理經驗的護士組成的膀胱造口小組。經過培訓考核通過后對觀察組患者進行護理，結果顯示觀察組患者在運用Teach-back法聯合工作坊和微信指導健康教育干預后，患者的認知水平、態度信念、行為管理護理水平及生活質量、社會功能和SAS評分明顯優于對照組（P＜0.05）；觀察組患者在術前1 d、術后1 周和出院當天對造口裝置的自護能力均明顯高于對照組（P＜0.05）。國內黃春明等［13］經過綜合護理后研究組的自護技能明顯高于參照組。王卓等［14］研究也顯示采用知識講座和網絡平臺，有助于提高患者對膀胱造口的自護能力。利用多媒體進行健康教育有一定的效果，但只是教育者的單向輸出，被教育方未能主動參與進來。本研究運用了Teach-back 法聯合工作坊和微信指導的健康教育模式，進行更換造口裝置的操作流程培訓及對術后并發癥的觀察和處理方法的指導，整個過程更直觀、更形象，還充分調動患者的眼、耳、口、手等感官器官，護患互動交流，對每一個操作環節進行復述、反饋和糾正，便于患者理解、加深記憶和操作技巧的掌握。觀察組患者中有5 人次造口底盤貼合不緊密致脫落，2 人次造口周圍失禁性皮炎，通過微信上指導聯合Teach-back 健康教育，5 例患者自行更換造口底盤操作過程順利，第二次造口底盤貼合緊密，無滲漏；2 例造口皮炎患者1 周后痊愈。對照組患者中有4 人次造口底盤出現滲漏，經電話指導，2 例未成功，2 例不敢嘗試再次操作，均回院，由造口護理小組護士予以更換和再指導。

總之，Teach-back 法聯合工作坊和微信指導健康教育模式在膀胱癌患者更換造口裝置中的運用，顯著地提高了患者造口的自護能力，患者的焦慮情緒明顯緩解，改善了患者的生活質量，回歸社會功能良好，顯著地提高了患者的滿意度。