CT定量分析胰管結石體外沖擊波碎石治療效果

武春英 顧偉剛 焦小飛 丁忠祥

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是長期進行性反復炎癥刺激引起的胰腺實質及導管系統的不可逆損傷［1］，可導致疼痛、內外分泌功能不全［2］。慢性胰腺炎的發病率以及流行率均較低，大約為4 人/100,000 和42 人/100,000［3］，50% CP 患者會發生胰管結石，而且隨著時間的推移而增加，發病后14 年高達100%［4］。歐洲胃腸內窺鏡學會（ESGS）2018 年指南［5］建議使用體外沖擊波碎石術（ESWL）用來清除主胰管內不透射線或直徑＞5 mm 的結石，內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）用來治療可透射線或＜5 mm 的結石。隨著碎石技術日趨成熟，胰管結石ESWL 的效果在臨床上得到認可。本研究主要是利用CT 定量分析胰管結石體外沖擊波碎石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016 年7 月至2022 年6 月于杭州市第一人民醫院消化內科接受胰管結石ESWL 治療的149 例患者資料進行回顧性分析，其中男89 例，女60 例；年齡10～81 歲，平均49.9 歲。將患者分成完全碎石組及不完全碎石組。定義：完全碎石為碎石后結石直徑＜3 mm，不完全碎石為碎石后直徑＞3 mm［6］。納入標準：（1）ESWL 術前、術后行腹部CT 平掃檢查者；（2）結石直徑≥5 mm 者；（3）不透射線結石者。排除標準：（1）ESWL 手術記錄不全者；（2）有胰腺手術史者；（3）目標結石無法確定者。

1.2 設備和方法 掃描采用美國GE 公司的lightspeed 16 層螺旋CT 進行腹部平掃，掃描范圍包括整個胰腺組織，掃描參數：120 kV，250 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。采用Dorinier deltall 碎石機，焦點為5 mm，治療過程中能量選擇0.4～0.6 mJ/mm2，能量級選擇3～5 級。對未能完全碎石的患者進行連續幾天的重復ESWL 直至胰管結石被碎成＜3 mm 的碎片或出現任何伴隨癥狀時才終止，所有患者ESWL 術后均進行胰管支架置入，患者出院后常規3～6 個月復查CT 評估碎石治療效果。

1.3 觀察指標（1）CT 平均值：對所有患者術前進行螺旋CT 腹部平掃，調整窗寬、窗位，選取結石最大橫截面的一層，并選取盡量大的感興趣區域（ROI）但不超過結石邊緣，測量并記錄結石的平均值。（2）面積：選取結石最大橫截面的一層，并沿結石邊緣手動勾畫結石的面積并記錄。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較進行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較進行χ2檢驗；并用二元Logistic進行多因素分析胰管結石ESWL 不完全破碎的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 本研究共納入149 例患者，其中男89 例，女60 例；年齡10～81 歲，平均50.03 歲；術前胰管支架置入47 例，無胰管支架102 例。完全碎石組CT 平均值為（915.690±358.333）HU，不完全碎石組CT 平均值為（1154.950±367.377）HU，完全碎石組結石面積（1.184±0.839）mm2，不完全碎石組結石面積（2.076±1.233）mm2。兩組一般資料比較結果見表1。

表1 一般資料比較（）

表1 一般資料比較（）

2.2 胰管結石ESWL 術前、術后CT 圖像比較 兩組大小、位置、形態大致相仿的胰管結石接受ESWL 治療后的效果圖。如圖1。

圖1 胰管結石體外沖擊波碎石術前、術后CT圖像。A.不完全碎石組術前；B.不完全碎石組術后復查；C.完全碎石組術前；D.完全碎石組術后復查

2.3 影響胰管結石體外沖擊波碎石療效的獨立危險因素分析 以患者年齡、性別、結石最大截面面積、結石CT 平均值、術前胰管支架是否置入為自變量，以是否完全碎石為因變量（完全碎石為0，不完全碎石為1），進行二元Logistic 回歸分析，方法為向前步進（有條件），分析結果顯示年齡、術前胰管支架置入與胰管結石不完全碎石無關，性別、結石最大截面面積、CT 平均值是影響胰管結石體外沖擊波碎石療效的獨立危險因素，結果見表2。

表2 影響胰管結石體外沖擊波碎石療效的獨立危險因素分析

3 討論

本資料對149 例慢性胰腺炎合并胰管結石患者進行回顧性分析，發現兩組性別、結石CT 平均值及面積具有統計學意義，進而進行多因素分析胰管結石ESWL療效的獨立危險因素，發現女性、結石CT 平均值高、面積大是影響胰管結石ESWL 的獨立危險因素。

胰管結石通常阻塞主胰管，增加導管內壓力，進而引起患者腹痛［7］，ESWL 是一種比較安全的手術，并發癥小，而術后胰腺炎是最常見并發癥［8-9］，約占4%，盡管比較安全，但其也具有自身的局限性，大約10%的患者會碎石失敗［10］。本資料調查結果顯示，完全碎石組的結石CT 平均值明顯低于不完全碎石組，結石CT值代表結石密度，CT 值越大結石密度越高，結石的鈣成分也越多，越不易擊碎，這與CT 值在腎結石體外沖擊波碎石方面的研究相一致［11］，另有學者采用CT 平均值來預測碎石效果［12-13］。本資料分析還發現患者性別、面積均具有明顯差異，為了進一步驗證CT 平均值可以預測ESWL 治療效果，從而進行二元Logistic 回歸，分析顯示年齡、術前胰管支架置入與胰管結石碎石效果無關，而女性、CT 平均值及面積是影響胰管結石ESWL 不完全破碎的獨立危險因素，原因可能是結石面積越大，碎石難度越大，需要更多次數的ESWL 來擊碎，而有關研究也表明較大的結石長徑是輸尿管結石碎石治療失敗的危險因素［14］。本資料發現女性患者碎石治療效果低于男性，原因可能是在接受胰管插管、括約肌切開或胰臟操作技術時，女性比男性更易受到類似程度的胰腺損傷，停止ESWL 術，從而導致碎石失敗，同時相關研究［15］表明女性也是ERCP 術后胰腺炎以及ESWL 術后并發癥的危險因素，本資料中女性樣本量較少，僅有60 例，所以需要更多樣本量來驗證此觀點的準確性。本資料雖然發現術前胰管支架置入與否對胰腺結石碎石并無統計學意義，但在ESWL 后所有患者均進行ERCP，通過取石、放支架等手段來通暢胰管的扭曲狹窄段，能提高胰管結石ESWL 后結石的清除率，提高治療效果。由于本資料納入的樣本量較小，且是單中心，因此需要加大樣本量以及多中心研究來進一步證實本研究。

綜上所述，性別、結石CT 平均值、面積與ESWL治療效果密切相關，因此，術前通過測量結石CT 平均值，結石面積可幫助臨床預測手術效果，為臨床治療提供了一定依據。