超聲測量IVC評估重度子癇前期患者術后血容量的變化

周立旺 李亭 敖青華

重度子癇前期疾病以低白蛋白、水腫、高血壓等為主要表現，由于疾病本身的特點和椎管內麻醉、手術操作和子宮收縮藥物等干擾［1］，這類產婦在剖宮產術后血容量變化顯著，若液體管理不慎易導致急性肺水腫和急性腎損傷（AKI）［2］。所以，了解重度子癇前期患者術后血容量隨時間變化的一般規律具有重要臨床意義。超聲測量下腔靜脈內徑（Inferior vena cava，IVC）及下腔靜脈呼吸變異度（ΔIVC）因簡單、無創及可重復性好，越來越多地應用于產科圍術期［3］。本研究擬通過床旁超聲測量IVC 及ΔIVC 評估重度子癇前期患者術后血容量隨時間變化的一般規律，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年6 月本院收治的重度子癇前期產婦40 例為觀察對象，重度子癇前期診斷標準參照《婦產科學》第7 版。納入標準：孕≥36 周、單胎、術前無心衰肺水腫腎功能不全，擬在硬膜外麻醉下行剖宮產術的重度子癇前期產婦，ASA 分級Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：因術中突發情況改變麻醉方式者、中途退出研究者、超聲無法測量出有效數據者、產后大出血者。本研究已獲得本院倫理委員會批準，且同產婦簽署知情同意書。

1.2 方法（1）超聲測量IVC 方法：超聲選用Sonosite（美國）S-Never 型超聲機和相控陣（心臟）5-1MHz 探頭?；颊呷⊙雠P位（且右腰臀下墊高建立15°左側傾斜），于劍突下縱向探測肝后下腔靜脈，選取距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2 cm 處測量下腔靜脈管徑，選用M模式采集約10 s IVC 的變化（其中包含2～3 個呼吸周期）。呼氣相的最大直徑（IVCe）及吸氣相的最小直徑（IVCi）測量采用從血管壁的一側內部邊緣到另外一側內部邊緣，分別測量3次，取其平均值作為最后測量值。計算ΔIVC 公式：ΔIVC=［（IVCe－IVCi）/IVCe］×100%。（2）術中及術后管理：所有產婦均不用術前藥，術前如果有使用硫酸鎂或降壓藥者入室后暫停使用。入室后常規開放靜脈，輸復方氯化鈉注射液（控制滴速在1～2 滴/s），常規面罩吸氧，連接監測儀監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率?；颊呷∽髠扰P位消毒鋪巾后于L1～2 椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導管，回抽無血、無液后經硬膜外導管注射1%的利多卡因4 mL，囑患者轉為平臥位并墊高右側髖部，保持子宮左傾以防仰臥位低血壓綜合征。5 min 后無局部麻醉藥入血或入腦脊液征象，再經硬膜外導管加0.75%的羅哌卡因，調整麻醉平面至T6 以下痛覺消失后，留置導尿管后，開始剖宮產手術。術中維持收縮壓在120～150 mmHg，取胎后子宮肌肉注射縮宮素10 U，另外10 U 稀釋至500 mL 復方氯化鈉注射液中靜脈滴注。術畢硬膜外追加0.4 mg 氫嗎啡酮8 mL 后，拔除硬膜外導管。行患者自控的靜脈持續鎮痛（PCIA）：布托啡諾0.1 mg/kg、芬太尼0.01 mg/kg，稀釋至100 mL，背景輸注速率2 mL/h，PCA 量0.5 mL，鎖定時間15 min。術后返回病房，保持原輸液速度，必要時產科醫生按照規范使用硫酸鎂和血管活性藥，導尿管至第2 天拔除，術后6 h 進流質，肛門排氣后進普食。

1.3 觀察指標 在麻醉前、手術結束時、術后每6 h（至術后72 h）超聲測量IVCe 及IVCi，并計算出ΔIVC。同時記錄每個監測點的血壓、心率及術中和術后6 h 液體的輸入量、尿量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件。計量資料以（）表示，不同時間點的比較采用重復測量設計的方差分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 有4例患者中途退出導致缺失數據（后半夜拒絕配合研究）；有1 例患者部分時間點不能取得滿意超聲圖像，最終納入結果分析者35 例。無病例發生產后大出血、心衰肺水腫、腎功能衰竭。患者平均年齡（31.01±5.12）歲，平均身高（159.12±5.83）cm，平均體重（78.01±11.97）kg，平均手術時長（27.73±3.05）min，平均術中輸液（300.69±69.69）mL，平均術中尿量（91.28±23.30）mL，平均術后6 h 輸液（591.05±122.56）mL，平均術后6 h 尿量（298.32±45.72）mL。

2.2 不同時點的IVCe、ΔIVC、血壓、心率數據比較 不同時點的IVCe、ΔIVC、血壓、心率見表1。不同時間點的IVCe 做重復測量設計的方差分析，行Mauchly 球形度檢驗，結果P＜0.05，認為資料不符合球形假設，需要采用多變量檢驗，結果P＜0.01，說明不同時間點測得的IVCe 數據差異有統計學意義（P=0.00）。不同時間點的IVCe 箱體圖見圖1，估算邊際均值（剔除異常值）折線圖見圖2。不同時點的ΔIVC 做重復測量設計的方差分析，行Mauchly 球形度檢驗P＜0.05，認為資料不符合球形假設，需采用多變量檢驗，結果P=0.242，說明不同時間點測得的ΔIVC 數據差異無統計學意義。不同時點的ΔIVC 箱體圖見圖3。IVCe 與ΔIVC 隨時間變化趨勢見圖4。

圖1 不同時間點的IVCe箱體圖

圖2 IVCe估算邊際均值折線圖

圖3 不同時點的ΔIVC箱體圖

圖4 不同時點的IVCe與ΔIVC隨時間變化趨勢（）

表1 不同時點的IVCe、ΔIVC、血壓、心率數據（）

3 討論

重度子癇前期患者普遍存在全身循環高阻力和低心排、低血容量的問題，對循環血容量的變化非常敏感——血容量輕微增加即有心衰的風險［4］，嚴重者可導致腦水腫；而血容量進一步減少則易造成組織灌注不足，甚至降低腦血流［5］。本研究顯示，床旁超聲測量IVCe 的變化規律對重度子癇前期患者的液體管理具有一定價值，術后即刻是血容量相對較低時間點，術后12 h 是血容量相對較高時間點。

對于本資料中IVCe 隨時間的變化趨勢，分析其原因可能為：術中由于硬膜外麻醉阻滯了交感神經，血管舒張，循環阻力下降，右心房內壓力下降，靜脈更容易回流［6］，本資料中術后IVCe 也顯示比術前略有下降。靜脈壓降低后組織液部分回流入靜脈系統，胎兒取出后子宮收縮約有500 mL 血液進入體循環，而術后交感神經的阻滯逐步恢復，這些因素可能是導致術后即刻血容量較低而6～12 h 循環血容量相對較高的原因。

有創的測量方法可能對手術中血容量的變化更敏感［7］，但這些方法帶來的創傷和費用增加也難以使產婦接受。加之本研究設計要采集術后72 h 數據，使用床旁超聲的方法更突顯出其無創、可反復多次操作、低成本等優勢。

本資料中同樣的時間點，如圖4 所示ΔIVC 的趨勢顯示和IVCe 并不相同。分析原因為，本研究所有對象均為硬膜外麻醉，即全部病例都是自主呼吸，由于呼氣和吸氣相胸內壓改變不明顯，而ΔIVC 的原理依賴胸內壓的變化［8］。因產婦自主呼吸的變異度較大，本資料中ΔIVC 的離散度較大，在箱體圖中多次出現異常值。所以，作者認為其難以作為評估循環容量的手段。張曙光等［9］研究認為ΔIVC 可以預測蛛網膜下腔阻滯后低血壓，但其病例排除了產婦群體，與本資料的觀察對象不同。麻醉前IVCe 數據有兩個異常值，且均顯示IVC 過低，分析原因為孕晚期無論是左側臥位還是部分左傾均不能完全避免增大的子宮部分壓迫下腔靜脈（即使沒有表現出低血壓）［10］。

本研究有以下不足之處：本研究是初步的觀察性研究，未嚴格控制干擾因素，術后有些處理也未做到同質化。比如血管活性藥和子宮收縮藥的使用、術后補液量，術后的飲食、飲水情況等。由于受試對象和監測時長的特殊性，本研究也未和熱稀釋法、無創血流動力學監測儀（NICOM）、脈搏指示連續心排血量監測（PiCCO）等監測手段作對比。此研究僅是本院臨床實踐的反映，對于結果應該謹慎看待。各個醫療機構的臨床處理并不同質，比如麻醉方式、術后鎮痛方式、縮宮素的使用等方面。床旁超聲測量的準確性仍有提升空間，比如呼吸運動時膈肌上下移動，可能導致呼氣相和吸氣相雖然超聲探頭相對于腹部皮膚沒有位移，但實際上M 模式下測量的下腔靜脈的點已經改變［11］。

總之，重度子癇前期患者剖宮產術后即刻是血容量相對較低時間點，術后12 h 是血容量的相對高峰，液體管理應特別注意。