孔源性視網(wǎng)膜脫離患眼硅油取出術(shù)后黃斑區(qū)血流變化觀察

張俐娜 呂志剛 張麗華 張霞

硅油是一種二甲基硅氧烷系列的化合物，1962 年首次被Cibis 等［1］報道能作為眼內(nèi)填充物。孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是視網(wǎng)膜上裂孔形成引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離，玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位聯(lián)合硅油填充術(shù)是治療RRD 的有效方法。但隨著硅油眼內(nèi)填充時間的延長，出現(xiàn)的一系列相關(guān)并發(fā)癥，如并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜前膜、黃斑囊樣水腫、硅油相關(guān)角膜病變、繼發(fā)性青光眼等是RRD 術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位但視力提高不理想的原因。既往研究證實眼內(nèi)填充硅油不僅會破壞視網(wǎng)膜微結(jié)構(gòu)，對視網(wǎng)膜血流亦有影響［2］，但是，硅油取出術(shù)對已行微切口玻璃體切割并硅油填充術(shù)的未累及黃斑的RRD 患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流的影響尚不明確。為探究硅油取出術(shù)對已行微切口玻璃體切割并硅油填充術(shù)的未累及黃斑的RRD 患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流的影響，作者采用光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）對一組已行微切口玻璃體切割并硅油填充術(shù)的未累及黃斑的RRD患者黃斑區(qū)3 mm×3 mm 范圍視網(wǎng)膜進(jìn)行掃描，定量分析取油前后黃斑區(qū)3 mm×3 mm范圍視網(wǎng)膜血流參數(shù)的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年10 月至2021 年9 月于本院眼科復(fù)查的已行微切口玻璃體切割并硅油填充術(shù)3個月的未累及黃斑的RRD 患者22 例22 眼納入本研究。患者平均年齡（55±7.8）歲。其中，男9 例9 眼，女13 例13 眼；右眼14 只（63.64%，14/22），左眼8 只（36.36%，8/22）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜復(fù)位聯(lián)合硅油填充術(shù)后滿3 個月的RRD；（2）視網(wǎng)膜脫離為球形脫離，且未累及黃斑區(qū)；（3）硅油填充期間復(fù)查眼壓＞10 mmHg 且＜21 mmHg；（4）眼軸＜26 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷引起的RRD；（2）黃斑裂孔繼發(fā)的視網(wǎng)膜脫離；（3）合并脈絡(luò)膜脫離的RRD；（4）陳舊性RRD；（5）合并影響視網(wǎng)膜微血管的系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、高血壓等）；（6）復(fù)發(fā)性RRD；（7）合并累及黃斑或視盤的疾病（如老年性黃斑變性、青光眼等）；（8）屈光不正＞+3D 或＜-6D；（9）合并屈光介質(zhì)欠清影響視網(wǎng)膜觀察的疾病（如角膜白斑、重度白內(nèi)障等）；（10）已行除白內(nèi)障摘除術(shù)外的其他內(nèi)眼手術(shù)史。本研究為回顧性病例研究。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批（批準(zhǔn)號：2021-201-001）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者知情并簽署同意書。

1.2 方法 所有患者均行醫(yī)學(xué)驗光檢查測量最佳矯正視力（BCVA），記錄時轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)（LogMAR）視力，行裂隙燈顯微鏡檢查了解患者術(shù)前、術(shù)后眼前節(jié)情況，眼壓測量采用非接觸眼壓計，擴(kuò)瞳后行眼底檢查、彩色眼底照相、OCTA 等檢查。應(yīng)用Cirrus 5000 OCTA 儀器（德國Carl Zeiss 公司）進(jìn)行黃斑區(qū)3 mm×3 mm 范圍視網(wǎng)膜檢查。開啟Fast Trace模式。圖像信號≥7。檢查完成后，使用OCTA 儀器自帶分析軟件（軟件版本：10.0.0.14618）對掃描獲得的圖像進(jìn)行分層并分析測量得到視網(wǎng)膜淺層毛細(xì)血管叢（SCP）整體、中心凹、旁中心凹血流及灌注密度，黃斑中心凹無血管區(qū)（FAZ）面積。若發(fā)現(xiàn)中心凹定位或分層錯誤，則進(jìn)行手動中心凹定位或分層。所有OCTA檢查操作均由同一位經(jīng)驗豐富的高年資眼科技師完成。所有患者均接受硅油取出術(shù)。手術(shù)主刀為同一位擁有豐富經(jīng)驗的高年資玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)師。術(shù)眼晶狀體混濁明顯者，術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)，前房存在乳化硅油滴者行前房沖洗。角膜緣后4.0 mm 處使用23G 穿刺刀做常規(guī)玻璃體切割手術(shù)三通道切口，顳下方置灌注頭，10 點位使用自制的硅油抽吸器緩慢抽吸玻璃體腔內(nèi)硅油直至硅油抽吸干凈，灌注液流出。廣角鏡下檢查視網(wǎng)膜未見視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔或變性灶后行氣液交換。術(shù)后10 d、1 個月、3 個月行BCVA、裂隙燈檢查、非接觸性眼壓、散瞳眼底檢查、彩色眼底照相以及OCTA 檢查，觀察其變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行K-S 正態(tài)分布檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以（）表示，不同時間點數(shù)據(jù)間比較采用重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

22 例患眼均順利完成硅油取出術(shù)，其中5 例（22.73%）因晶狀體混濁明顯術(shù)中聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)。術(shù)后各時間點隨訪均未發(fā)現(xiàn)新發(fā)視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)。術(shù)后3 個月BCVA（logMAR）為（0.368±0.152）與術(shù)前BCVA（0.395±0.14）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.82，P=0.083）。術(shù)后3 個月眼壓（15.7±2.29）mmHg，與術(shù)前（16.03±2.76）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.94，P=0.36）。未累及黃斑的RRD 患眼硅油取出術(shù)前及術(shù)后淺層血管叢血流密度、灌注密度參數(shù)比較見表1。

表1 未累及黃斑的RRD患眼硅油取出術(shù)前及術(shù)后淺層血管叢血流密度、灌注密度比較（）

表1 未累及黃斑的RRD患眼硅油取出術(shù)前及術(shù)后淺層血管叢血流密度、灌注密度比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

3 討論

硅油因穩(wěn)定的理化性質(zhì)、良好的生物相容性，在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中廣泛使用［3］。RRD 是由于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮全層裂孔形成造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。視網(wǎng)膜脫離除會造成視功能損害外，嚴(yán)重時可引起眼球萎縮，影響患者外觀。臨床上治療主要采用鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)（par plana vitrectomy，PPV）或聯(lián)合手術(shù)［4］。近年來，玻璃體切割設(shè)備的更新?lián)Q代和微創(chuàng)PPV 技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，PPV 術(shù)具有術(shù)中觀察視網(wǎng)膜全面清晰，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕且恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，已逐漸成為治療RRD 的首選方案。PPV 術(shù)中使用硅油填充，術(shù)后保持特定體位，硅油的表面張力和浮力對脫離的視網(wǎng)膜進(jìn)行頂壓，阻止液體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下腔，促進(jìn)脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。硅油的使用，不僅提高了視網(wǎng)膜復(fù)位的成功率，也降低了術(shù)后出血及玻璃體增殖的發(fā)生率，但隨著硅油在眼內(nèi)填充時間的延長，會出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等一系列的并發(fā)癥外，還可能遷移至視網(wǎng)膜層、視神經(jīng)以及小梁網(wǎng)等部位難以取出，故臨床上常規(guī)在填充術(shù)后3～6 個月將其取出。同時，硅油還會影響視網(wǎng)膜血流。有報道眼內(nèi)填充＞9個月的硅油會導(dǎo)致視網(wǎng)膜動靜脈管徑發(fā)生改變［5］。但目前關(guān)于已行PPV 并硅油填充術(shù)的RRD 患者硅油取出術(shù)后黃斑區(qū)血流變化的相關(guān)研究較少。

OCTA 是一項可以清晰顯示眼底血管形態(tài)和功能的無創(chuàng)性新技術(shù)，并能對視網(wǎng)膜血流密度、FAZ 面積等參數(shù)進(jìn)行定量檢測，所得數(shù)據(jù)可重復(fù)性和一致性高，近年來已廣泛應(yīng)用于各種眼底疾病的診斷和治療后隨訪［6］。

本研究采用OCTA 對一組已行微切口玻璃體切割并硅油填充術(shù)的未累及黃斑的RRD 患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜進(jìn)行檢查，研究顯示，術(shù)后黃斑區(qū)血流灌注相較硅油取出術(shù)前有所增加，并且隨著時間推移，血管密度增加，術(shù)后10 d 及術(shù)后3 個月，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流灌注的增加的同時，F(xiàn)AZ 面積逐漸減小，硅油取出術(shù)后10 d、1 個月及3 個月相較術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。可能的機(jī)制如下：第一，在俯臥位期間，眼內(nèi)填充硅油通過對視網(wǎng)膜的機(jī)械頂壓力損害視網(wǎng)膜組織及血流［7］。KUBICKA 等［8］使用多普勒激光掃描儀對接受PPV 并硅油填充術(shù)的RRD 患者的黃斑區(qū)血流進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1～3 d 黃斑區(qū)血流顯著減少，并持續(xù)至術(shù)后1 個月，推測原因可能是由于硅油對視網(wǎng)膜的頂壓力影響了玻璃體與視網(wǎng)膜之間的氧交換，進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜代謝紊亂。硅油取出術(shù)后解除了硅油對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的頂壓作用，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血供有所恢復(fù)。第二，DOGRAMACI等［9］的實驗室模型發(fā)現(xiàn)硅油填充眼視網(wǎng)膜接受光照強度增加，他們認(rèn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變薄及血流減少可能與硅油所致視網(wǎng)膜光損傷相關(guān)。硅油取出后，視網(wǎng)膜接受光照強度恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜血供有所改善。第三，當(dāng)玻璃體腔填充硅油時，溶液量減少，鉀離子及水溶性細(xì)胞因子濃度升高，可能對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及微血管結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不利影響，硅油取出有助于改善視網(wǎng)膜離子環(huán)境。硅油取出術(shù)后10 d、1 個月及3 個月黃斑區(qū)SCP 中心凹、旁中心凹、整體血流密度、灌注密度及FAZ 面積隨時間延長有所改善，但各時間點之間相互比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中患者取油術(shù)后，未發(fā)現(xiàn)新的視網(wǎng)膜裂孔、眼壓偏高或偏低、視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，術(shù)后3 個月BCVA 較術(shù)前有所提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，OCTA 能反映未累及黃斑的RRD 患眼硅油取出術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的血流灌注變化，未累及黃斑的RRD 患眼硅油取出術(shù)后短期內(nèi)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流有所增加。本研究存在的不足如下：（1）本研究為回顧性研究，缺乏隨機(jī)對照觀察，后續(xù)將進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步驗證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）樣本量較小，隨訪時間較短，后續(xù)將加大樣本量并延長隨訪時間觀察長期的變化。