移動健康增強CR對STEMI患者健康相關生活質量的影響

汪麗芳 葉軍 龔霞

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈粥樣病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死（MI）的常見類型，具有發病率高、死亡率高等特點［1］。研究［2］顯示，STEMI 可影響患者的健康相關生活質量（HRQoL），STEMI 術后常報道HRQoL 和身體機能降低。心臟康復（CR）是為急性冠脈綜合征或心臟手術后患者提供的多學科干預，對STEMI 患者的研究表明，CR 可降低20%～47%的病死率，有效提高患者運動能力，提高患者的生活質量。雖然CR 的效果已得到證實并得到多國指南推薦，但CR 完成率仍然較低，我國124 家大型醫院的研究顯示，只有25%～40%的患者參加CR，且參加CR的患者康復過程中退出率較高［3］。CR 過程中最重要的制約是缺乏專業人員、設備和空間［4］。移動健康的使用可遠程改善指導CR，克服醫務人員不足的缺陷，是需要長期康復患者康復計劃的有益補充［5］。基于此，本研究評估了移動健康增強CR 改善STEMI 患者HRQoL的有效性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年1 月至2020 年6 月在開化縣人民醫院接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者作為觀察對象，所有患者均符合STEMI 的診斷標準，無PCI 禁忌癥，發病12 h 內在本院行PCI 治療，手術過程順利，術后安返病房；年齡＜75 歲，精神認知、身體活動功能正常，可參與CR；患者有智能手機，熟悉智能手機的操作；對研究知情并簽署知情同意書。排除不穩定性心絞痛或非STEMI 患者；合并心功能不全NYHA 心功能分級＞Ⅱ級；合并嚴重心律失常者；合并出血性或缺血性腦卒中者；合并肢體功能障礙或限制運動性疾病者；合并精神疾病或嚴重認知功能障礙者；共納入106 例患者，采用隨機數字表法將患者分為常規組和移動健康組，每組各53 例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法（1）常規組給予常規CR 方案：針對患者個體特點針對性講授STEMI 的病因、治療、飲食管理、心理調整、健康行為養成、恢復知識和康復程序等，并制定針對性CR 運動方案，包括：①急性期（術后第1周）術后1 d 可逐漸在床上活動下肢，視情況進行床邊站立、房內或走廊走動，此期間容易有合并癥發生，活動量控制在＜1.5 METs。②亞急性期（術后2～3 周），活動量逐步提升，康復方式可采用起床、站立、室內活動、踏車等方式。③恢復期（術后4～8 周）：術后第4周以從容步態行走5 min（400 m），2 次/d；第5～6 周以從容步態行走10 min（800 m），2 次/d；第7～8 周以從容步態行走15 min（1,200 m），2 次/d；④復原期（術后9～12 周）：第9 周以從容步態步行20 min（1,600 m），1 次/d；第10 周以從容步態行走20 min（1,800 m），1次/d；第11 周以從容步態步行30 min（2,400 m），1 次/d；第12 周，測量1,600 m 距離，以40 min 的時間往返，最后心率應＜115 次/min。⑤功能提高期（13～24周）13～14 周，測量2,400 m 距離，以60 min 的時間往返；15～16 周，測量3,200 m 距離，以72 min 時間往返；17～19 周，測量3,200 m 距離，以60 min 的時間往返；第20～24 周，測量3,200 m 距離，60 min 時間往返，再以15～20 min 時間行走1,600 m。每2～3 周患者回門診進行評估，必要時調整鍛煉計劃。（2）移動健康組給予移動健康強化CR 方案：患者健康宣教和CR 實施程序同常規組。在常規組的基礎上，給予移動健康增強，通過微信公眾號和微信群實施。具體做法是：①建立微信群，群內添加主治醫師、康復師、護師、患者及家屬，命名為移動健康增強群，對所有患者建立電子檔案，并動態更新康復訓練記錄。②構建移動健康增強公眾號，定期更新冠心病相關健康知識，要求患者登陸公眾號≥2 次/周。③每周二、六，患者均被要求將最近的鍛煉情況、血糖和血壓等記錄上傳至微信群進行登記，團隊每周對患者數據進行分析，根據分析結果形成個性化反饋意見，通過微信群或是一對一方式對患者進行指導。④指導患者及其家屬感受和觀察心絞痛、心力衰竭癥狀，如胸悶、喘息、下肢腫脹等，如有不適癥狀及時聯系醫生。⑤患者可以在小組內每天上午8 ∶30～10 ∶30 進行一對一的咨詢，并提出有關日常生活、疾病及鍛煉的問題，由專業醫護人員回答。

1.3 觀察指標（1）主要觀察指標為HRQoL，使用簡式量表12（SF-12）［6］和心肌梗死后Mac-New 生活質量量表［7］進行評估，SF-12 包括軀體功能對角色功能影響（PF）、軀體功能對角色技能的影響（RP）、疼痛（BP）、健康總體自評（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情緒對角色功能的影響（RE）、心理功能（MH）共8 個維度12 個條目，PF、RP、BP、GH 為生理健康總因子（PCS），GH、VT、SF、RE 為心理健康總測量因子（MCS），通過轉換后PCS 和MCS 均得分0～100 分，得分越高說明患者生活質量越好。Mac-New 量表包括身體、情感、社會功能等3 個維度共27 個條目，采用Likert7 級評分法進行評估，得分1～7 分，得分越高說明患者的生活質量越好，本研究采用平均得分反映各個維度及總分，即維度得分=本維度總條目得分/條目數，總得分=總條目得分/27。（2）次要觀察指標為CR 依從性，定義為患者干預期間達到強度-時間運動次數占規定次數的百分比，≥80%定義為完全依從，50%～＜80%定義為部分依從，30%～＜50%定義為依從性一般，＜30%定義為依從性差，完全依從和部分依從患者所占百分比定義為依從率。

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件包，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后患者SF-12 量表相比較 見表2。

表2 干預前后患者SF-12量表相比較［（），分］

表2 干預前后患者SF-12量表相比較［（），分］

注：與干預前比較，*P＜0.05；與同期常規組比較，#P＜0.05

2.2 干預前后兩組患者Mac-New 生活質量量表評分比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者Mac-New生活質量量表評分比較［（），分］

注：與干預前比較，*P＜0.05；與同期常規組比較，#P＜0.05

2.3 兩組干預期間CR 依從率比較 見表4。

表4 兩組干預期間CR依從率比較［n（%）］

3 討論

PCI 可開通罪犯血管、重建血運、挽救缺血瀕死心肌，是治療STEMI 的有效手段。但PCI 只是改善心肌缺血的癥狀，不能阻止動脈粥樣硬化的進展，并不能徹底治愈冠心病，PCI 術后患者仍存于“帶病生存”狀態，影響患者的康復過程和生活質量［8］。CR 是以運動訓練為核心的綜合管理項目，循證醫學證據顯示，CR 可有效降低心血管疾病復發率和病死率，提高患者的運動耐量和生活質量［9］。雖然CR 的效果已經得到證實，國內患者限于醫療、交通、費用等多種因素影響，對CR 的參與率較低，出院后患者繼續參加CR 的依從性較差，迫切需要對出院后患者的CR 進行指導和監督，以提高其參與率和依從性。

STEMI 患者出院后CR 行為未穩定，需要更多支持，確保CR 的連續性和有效性。門診隨訪和家庭訪視是傳統的隨訪方式，門診隨訪有利于醫務人員系統評估患者，但因為距離遠、交通不便等原因，患者參與感較弱。本研究結果中，患者2～3 周門診復診，但患者依從率僅為35.85%，提示門診隨訪在STEMI 患者CR 中遇到瓶頸。家庭訪視雖然能保證醫患一對一交流，但現有醫護人員配置，短時間內尚難以實現。數字技術的不斷進展為CR 提供了新的平臺，基于微信、QQ、移動APP 或軟件等的移動健康增強CR 可更方便和快捷滿足患者的康復需求，其實質是由智能手機或其他移動終端系統支持的醫療和健康管理方式，為家庭CR 指導了新的方式。微信是國內主要的社交應用平臺，其特點是操作簡單、功能多樣，普及人群廣，常用作非藥物干預的主要平臺，也是近年來指導慢性病干預的重要方式。基于微信平臺的移動健康增強CR正在作為一種新的遠程CR 方式受到廣泛關注。本研究設計采用微信群用于CR 指導、醫患溝通交流、患者信息采集，采用微信公眾號用于CR 的健康宣教。本研究結果顯示，干預過程中移動增強CR 患者依從率顯著高于對照組，這可能是因為本研究移動增強CR所采用的微信群聯合微信公眾號的方式集宣教、監測、評估和督促于一體，能隨時掌握患者的CR 動態，針對性進行干預和調整，從而提高了患者的依從性。

HRQoL 包括個體生理、心理、社會功能及物質狀態等方面，主要通過量表進行評估。SF-12 為SF-36的簡化版本，內容包括HRQoL 評估的常用維度，且僅為12 個條目，可在5～10 min 內完成，患者易于接受。Mac-New 量表是在心肌梗死后生活質量問卷（QLMI）基礎上發展而來的量表，涵蓋軀體、精神和社會3 個維度，主要用于心肌梗死預后的評估。吳曉青等［10］曾采用Mac-New 量表評估行為干預對冠心病患者PCI 術后的干預效果。本資料結果顯示，干預后移動健康增強組患者SF-12 量表PCS 和MCS、Mac-New 量表身體、情感、社會功能、總分等均高于對照組，結果提示，移動健康增強CR 可改善STEMI 患者PCI 術后的HRQoL，這可能與患者CR 依從率提高相關。

綜上所述，移動健康增強CR 可增加STEMI 患者PCI 術后CR 的依從性，提高患者的健康相關生活質量，值得臨床推廣。