預置導絲在輸尿管鏡處理復雜性輸尿管結石中的應用

徐曉健 陳宗薪 梁睿 李淼 侯建全 張俊

輸尿管鏡是泌尿外科術中診斷和治療輸尿管疾病的重要技術，已取代大部分的輸尿管開放手術，具有微創、效果確切、操作相對便捷、安全性高、患者易接受且治療費用相對較低等特點，輸尿管鏡鈥激光碎石術已成為輸尿管結石的常規治療方法［1-2］。嵌頓性輸尿管結石、炎性包裹性輸尿管結石、輸尿管結石合并息肉或輸尿管狹窄等被認為是復雜性輸尿管結石，起病比較隱匿，但發病率較高，多數病例均在術中發現并診斷［3］，對于這些復雜性輸尿管結石，使用輸尿管鏡鈥激光手術時，都不可避免地會對輸尿管黏膜產生機械損傷或熱損傷，造成輸尿管黏膜穿孔、假道、出血、輸尿管撕脫斷裂或醫源性狹窄甚至腎破裂等各種并發癥［4］。部分患者存在輸尿管開口畸形、膀胱或前列腺病變、輸尿管生理性變異扭曲等情況，均會影響輸尿管鏡的進鏡及鈥激光碎石等操作。本研究主要分析了本院143 例復雜性輸尿管結石患者采用預置安全導絲法行輸尿管鏡鈥激光碎石術的臨床效果，與傳統方法行輸尿管鏡手術治療進行對比。現將治療結果和經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院泌尿外科2017 年7 月至2021 年2 月期間收治的273 例復雜性輸尿管結石患者，輸尿管結石高危因素包括息肉伴嵌頓（54 例）、同側術史（31 例）、嚴重扭曲（30 例）、嚴重狹窄（26 例）、水腫（34 例）、過度肥胖或脊柱畸形（12 例）（部分患者同時合并多種高危因素）。根據治療方法將其分為預置輸尿管安全導絲組（后簡稱導絲組）143 例和對照組130 例。導絲組中男76 例，女67例；年齡21～74 歲，平均37.6 歲；輸尿管上段結石83例，中下段結石60 例；結石大小為0.6～2.3 cm。對照組中男70 例，女60 例；年齡23～69 歲，平均35.3 歲；輸尿管上段結石72 例，中下段結石58 例；結石大小0.7～2.2 cm。觀察兩組手術成功率、結石清除率、結石逃逸率、術中并發癥發生率進行對比分析，并探討預置安全導絲手術方式的臨床應用價值。所有患者均有不同程度的腎積水，其中合并腎功能不全患者6 例。所有患者術前均行泌尿系統B 超、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影及CT 明確結石位置、負荷及腎積水等情況，部分重度積水患者術前行核素腎圖（GFR）檢查，確認患側腎臟是否有保留價值。所有患者經術前評估，均能夠耐受手術和麻醉，術前檢查無明顯手術禁忌癥。針對結石合并感染的患者，術前均積極控制感染，根據尿培養結果選取敏感抗生素，待感染控制滿意后再行手術。

1.2 手術方法（1）導絲組：所有患者采用全身麻醉，取膀胱截石位，取Wolf F8/9.8 或F7/8.5 輸尿管硬鏡，經尿道直視下順利進入膀胱內。在cook 導絲或者斑馬導絲的引導下，緩慢進鏡上行至嵌頓結石（圖1）、輸尿管狹窄段（圖2）或明顯扭曲段（圖3）的下緣，有些結石周圍亦有較多息肉包裹（圖4）。后操作導絲，若結石與輸尿管管腔有間隙，則直接將導絲通過扭曲或結石；若結石周圍息肉較多，結石被息肉包裹嚴重，與管壁嵌頓明顯，導絲難以通過結石段，則用鈥激光能量1.0～1.5 J，頻率10～20 Hz，謹慎從息肉中間部位切割息肉、暴露結石，從結石中央“蟲噬樣”碎石，近心端向遠心端逐步擊碎，注意保護輸尿管黏膜，出現通道后，再將安全導絲放至腎盂。若術中發現患者輸尿管明顯狹窄，結石位于狹窄段上方，導絲無法通過狹窄段，則用鈥激光能量0.5～1.0 J，頻率10～15 Hz 在輸尿管中心位置切開狹窄組織，尋找正常管腔，過程中要保持視野清晰，避免穿孔及假道，發現結石后，盡快將安全導絲越過結石及狹窄處，上行至腎盂。以上情況安全導絲順利置入腎盂后，導絲保留在輸尿管內，退鏡，助手協助將導絲妥善固定在會陰部，再繼續沿安全導絲邊進鏡至結石或狹窄段下緣，并始終保持導絲在輸尿管鏡的觀察范圍內，用鈥激光將結石繼續粉碎至＜2 mm，粘附于輸尿管管壁上的結石可用異物鉗取出，較大輸尿管息肉也用鈥激光一并切割處理。最后沿導絲，按照實際情況常規留置F6 或F7 輸尿管內支架管2～10 周。導尿管術后留置2～5 d 后拔除。（2）對照組：如傳統輸尿管鏡操作，不留置輸尿管安全導絲，直接進行鈥激光碎石，后常規留置F6 或F7 輸尿管內支架管2～10 周。導尿管術后留置2～5 d 后拔除。

圖1 安全導絲通過嵌頓性結石后鈥激光碎石治療

圖2 安全導絲通過嚴重狹窄段后，行鈥激光切割輸尿管狹窄段并擊碎結石

圖3 安全導絲通過輸尿管嚴重扭曲段后鈥激光碎石治療

圖4 安全導絲通過息肉包裹的輸尿管結石后行鈥激光碎石治療

1.3 結果判斷指標 手術成功指輸尿管梗阻成功解除，并留置雙J 管。結石逃逸至腎盂指結石全部或有＞0.4 cm 的結石逃逸至腎盂，術后需要結合體外沖擊波等其他治療。腔道丟失指開始時已進入輸尿管并找到結石，但在后來退鏡再進鏡或碎石取石過程中，無法再次進鏡至原部位，導致手術無法完成的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療效果見表1。導絲組輸尿管損傷的8 例患者均為初始進鏡留置導絲時無法通過扭曲、狹窄處，以及結石或者息肉，鈥激光處理結石或息肉時造成輸尿管輕微穿孔，后予以鈥激光擊碎部分結石，順利留置安全導絲后，手術順利完成。對照組輸尿管損傷的25 例中，20 例輸尿管穿孔（13 例繼續碎石后留置雙J 管，完成手術；7 例穿孔較大，改開放手術）；2 例輸尿管黏膜撕脫較長，改開放手術治愈；3 例輸尿管黏膜輕微撕脫，及時發現后，留置雙J 管，結束手術。在術后對兩組患者進行 2～5 個月的隨訪，在隨訪時行B 超或IVP 檢查，僅發現觀察組1 例患者出現輸尿管損傷后狹窄，其余患者未發現明顯的術后并發癥，且腎盂積水的情況均好轉。

表1 兩組手術成功率、結石逃逸率、腔道丟失率、輸尿管損傷率比較（%）

3 討論

鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，光波長為2,140 nm，能被水吸收，穿透組織深度為0.44 mm，故其熱損傷主要在表層組織，止血效果良好，并能用生理鹽水沖洗，精確度高，是泌尿系軟組織切除的理想工具［5］，同時鈥激光具有的碎石能力，其腔內碎石的有效性、安全性高于其他體內碎石術及體外沖擊波碎石術。

輸尿管鏡鈥激光碎石術中常發現輸尿管及結石情況復雜，使輸尿管鏡手術成功率下降，且易發生多種并發癥。但隨著操作經驗豐富，損傷率呈逐漸下降趨勢。但操作中仍可發生多種醫源性損傷：如輸尿管穿孔、黏膜撕脫、斷裂、假道甚至腎臟破裂等［6-7］，輸尿管狹窄更是輸尿管鏡鈥激光碎石術后常見的遠期并發癥［6，8-10］，尤其是在復雜性輸尿管結石中，如嵌頓性輸尿管結石、炎性包裹性結石、結石合并息肉及輸尿管管腔狹窄等。由于結石長期慢性壓迫、異物反應、繼發感染等，嵌頓部位及附近輸尿管壁常出現炎性息肉或狹窄扭曲等多種病理損害，多種情況均增加了輸尿管鏡處理結石的難度［11-13］。

在臨床處理高危因素的過程中，作者預置安全導絲，將導絲通過輸尿管鏡插入輸尿管內，觀察輸尿管與結石的情況：（1）結石嵌頓，進鏡后觀察結石與管腔粘連的緊密程度，若結石與管腔之間空隙能通過導絲，則導絲通過間隙上行至腎盂。退鏡后，將該導絲作為安全導絲，輸尿管鏡則沿另一根導絲進入輸尿管至結石位置，以鈥激光行蠶食法處理該結石，視情況可一并灼燒結石周圍息肉。（2）嚴重狹窄：若出現嚴重環形狹窄，導絲可以通過狹窄段，若出現輸尿管鏡無法上行的情況，可將導絲通過狹窄段后，再次進鏡，留置安全導絲的情況下，予以鈥激光將狹窄段切割后留置輸尿管支架，以達到解除狹窄的目的。（3）輸尿管息肉，若輸尿管鏡上行至結石或息肉處，息肉包裹結石嚴重，結石與輸尿管腔間無明顯界限，則可用鈥激光先處理結石中央部位，待有空隙后，留置安全導絲至腎盂，再依照上述方法徹底處理輸尿管結石及息肉。（4）嚴重扭曲，術中出現輸尿管嚴重扭曲的情況并不少見，常需要耐心調整導絲位置，將導絲通過后方可進鏡，切不可暴力操作避免輸尿管損傷。

本研究中，留置安全導絲相對于傳統手術方法可以提升手術成功率，減少輸尿管上段結石的逃逸率，雖然在中下段結石逃逸率方面無明顯差異，但是可見留置安全導絲在避免輸尿管下段結石的逃逸方面也有一定優勢，而且可以避免管腔丟失以及減少輸尿管損傷。

總結預置安全導絲的優點主要有如下幾點：（1）重復進鏡時，若膀胱內存在血塊或尿液渾濁、輸尿管口黏膜糜爛損傷時，可快速找到輸尿管口，使多次重復進鏡變得容易，有效縮短手術時間，并預防多次進鏡加重輸尿管口和管壁的損傷。（2）預置導絲入腎盂內，可防止或減少術中因沖洗過多液體，減少術中人為所致的腎盂積水，減少腎盂向下擠壓和扭曲輸尿管所致的進鏡困難。（3）輸尿管腔內留置導絲，對于術中沖水所致的碎石塊上移及進入腎盂有一定的阻礙作用。（4）安全導絲可拉直輸尿管，保持視野清晰，在碎石過程中只需較小水流量即能完成碎石，避免碎石過程中因視野不清而調大水流量，減少腎盂內高壓引起尿源性膿毒血癥風險。（5）安全導絲可以維系輸尿管的連續性，對于術中可能出現的輸尿管管壁穿孔或黏膜脫套，其可作為指引雙J管置入的正確方向。（6）安全導絲使鏡體與輸尿管黏膜之間存在縫隙，起到支撐和引流作用，對輸尿管痙攣時抱鏡、黏膜套疊于鏡體而發生黏膜撕脫或輸尿管斷裂有預防作用。

應用預置安全導絲法可能存在的缺點是延長了手術時間，輸尿管鏡反復進境，增加了輸尿管黏膜水腫及損傷的機會。應注意的是，放置安全導絲的時候需操作輕柔、仔細，盡量保持視野清晰，防止導絲穿破輸尿管黏膜導致穿孔。對于復雜性輸尿管結石，尤其是合并腎內感染、重度積水和膿腎等需保腎治療者，術后留置雙J管尤為重要。