骨轉換標志物檢測對骨質疏松治療的意義

羅光榮

隨著我國人口老齡化程度的加劇，骨質疏松已成為我國面臨的重要公共健康問題。近年來，隨著骨質疏松癥和代謝性骨病研究的不斷深入，骨轉換標志物（BTMs）在多種骨骼疾病的診斷、鑒別診斷、骨折風險預測、藥物療效評價等方面的重要作用日益凸顯。

骨轉換標志物有哪些？

目前，臨床常用的骨代謝標志物主要包括三類：一般生化標志物、骨代謝調控激素和骨轉換標志物。一般生化標志物包括血鈣、血磷、尿鈣、尿磷；骨代謝調控激素包括維生素D及其代謝產物、甲狀旁腺素（PTH）和成纖維生長因子23（FGF23）；骨轉換標志物可分為骨形成標志物和骨吸收標志物。

什么是骨轉換？

成骨細胞和破骨細胞是骨代謝過程中重要的細胞，前者形成新骨，后者吸收舊骨。①破骨細胞吸收、去除舊骨——骨吸收；②成骨細胞礦化、重塑生成新骨——骨形成。當破骨細胞吸收舊骨形成了骨吸收陷窩，成骨細胞就跟著生成新骨去填補這個陷窩，周而復始，重塑骨骼。這種骨骼代謝狀況和骨骼更新過程稱為骨轉換。正常情況下，骨形成與骨吸收是平衡的，因此骨量保持穩定；當骨吸收與骨形成失衡時，常常導致多種骨骼疾病。

骨轉換與骨質疏松有什么關系？

如果骨轉換失衡，破骨細胞的活力大于成骨細胞，吸收大于生成，就會出現骨礦化異常：①首先出現海綿骨（骨小梁）數目變小、減少——骨量減少；②接著出現骨皮質密度變薄，骨小梁破壞——骨組織疏松變形，直到骨脆性增加，荷載功能減弱，就易發生骨折，出現脊柱畸形（脊柱骨折）、非重力脆性骨折。

評估骨轉換最靈敏的標志物是什么？

在骨形成與骨吸收標志物中，血清1型前膠原N-端前肽（P1NP）和血清1型骨膠原交聯C-末端肽（β-CTX）是敏感性較好的兩個指標，可作為評估骨轉換水平的參考標志物。

研究發現，β-CTX和P1NP較高的老年人，其髖部和腰椎的骨密度較低，而且β-CTX和P1NP水平增長越快，其髖部和腰椎的骨密度下降也越快，因此，保持較低的骨轉換標志物水平，有助于延緩老年骨質疏松患者的骨質丟失速度。

骨轉換標志物與骨密度在評估骨質疏松癥療效時有何差異？

骨轉換標志物與骨密度均可評估骨質疏松癥療效。但兩者相比，骨轉換標志物檢測可更早評估骨質疏松癥療效。骨密度檢測一般在起始治療后1～3年出現較顯著的變化，而骨轉換標志物檢測在起始治療后數日至3個月就可快速反映治療效果。同時，骨轉換標志物檢測還可早期發現對于治療無應答的患者，成為骨質疏松癥療效監測的重要指標。

需要指出的是，骨轉換標志物水平只能反映骨質丟失快慢，并不能作為骨質疏松癥的診斷依據。要診斷骨質疏松癥，仍需依靠脆性骨折史和雙能X線吸收檢測法（DXA）測定的骨密度。

“高轉換”與“低轉換”如何判斷？

在骨轉換標志物的臨床應用中，常常會接觸“高轉換”和“低轉換”這兩個概念。

目前，一般建議參照30～44歲絕經前健康女性的骨轉換標志物水平，來制定本地區老年女性的參考值范圍，因此不同地區的參考值范圍可稍有差異。國外有資料表明，血清β- CTX和P1NP的參考值范圍分別為100～650皮克/毫升和17.1～64.7微克/升?！案咿D換”說明破骨細胞活躍，骨量丟失多，“低轉換”說明破骨細胞靜止或被抑制。老年骨質疏松癥患者血清β-CTX水平一般不超過參考值上限的1.5倍，如超過1.5倍，則須排除甲狀旁腺功能亢進癥、多發性骨髓瘤、骨質軟化癥等疾病。

研究發現，“高轉換”的受試者較低骨轉換受試者骨量丟失多，其患者發生椎體及非椎體骨折的風險增加。在抗骨質疏松治療時，高轉換患者對抗骨吸收藥物治療效果較好，盡早使用抗骨吸收藥物，可迅速降低患者的骨轉換水平，延緩其骨質丟失。

為了判斷骨質疏松是“高轉換”還是“低轉換”，需要進行β- CTX、P1NP和甲狀旁腺激素（正常值為150～650皮克/毫升）等檢查。

骨轉換標志物檢測，對骨質疏松癥的治療有何意義？

一般來說，“低轉換”老年女性骨質疏松癥患者暫時不需要接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收的藥物，而只需接受曬太陽、喝牛奶、補充鈣劑和預防跌倒等非藥物治療措施即可，因為抗骨吸收藥物可使其骨轉換標志物水平進一步下降，而長期使用藥物抑制骨轉換水平，無助于骨骼新陳代謝，對骨骼健康反而不利。

而對“高轉換”的老年骨質疏松癥患者（肌酐清除率大于35毫升/分，即無腎功能不全的患者）骨質疏松癥患者，如β- CTX大于300皮克/毫升，說明破骨細胞活躍，應盡早接受雙膦酸鹽類等抗骨吸收藥物的治療。目前國內最常用的雙膦酸鹽類藥物，有每周口服1次的阿侖膦酸鈉和1年靜脈滴注1次的唑來膦酸。

推薦雙膦酸鹽類藥 物的適宜治療時間：一般口服藥物5年，靜脈滴注藥物3年。在使用雙膦酸鹽類藥物期間，如患者的骨轉換標志物處于低轉換水平，說明患者抗骨吸收治療有效，應酌情考慮進入藥物假期。在藥物假期期間，一般每3～6個月復查骨轉換標志物、每1年復查骨密度，再根據骨轉換標志物和骨密度的變化，來決定下一步的治療方案。