家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理對(duì)社區(qū)高血壓控制效果及其影響因素分析

馮建榮

【摘要】目的：研究家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理對(duì)社區(qū)高血壓控制效果及其影響因素。方法：選取本中心收治的社區(qū)高血壓患者80例，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者均實(shí)行常規(guī)管理，對(duì)實(shí)驗(yàn)組施加家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理模式，對(duì)比兩組患者病情控制的效果，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性地總結(jié)高血壓控制效果相關(guān)影響因素。結(jié)果：就血壓而言，干預(yù)前，兩組患者數(shù)值對(duì)比無(wú)較大差異（P>0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組的收縮壓為（135.62±7.43）mmHg，舒張壓為（85.22±4.26）mmHg，對(duì)照組的收縮壓為（142.06±9.51）mmHg，舒張壓為（89.67±5.06）mmHg，數(shù)值對(duì)比組間差異顯著（P<0.05）；就健康知識(shí)評(píng)分而言，實(shí)驗(yàn)組為（92.13±6.07）分，對(duì)照組為（79.68±2.14）分，組間差異顯著（P<0.05）；就治療依從性而言，實(shí)驗(yàn)組為92.50%（37/40），對(duì)照組為80.00%（32/40），組間差異顯著（P<0.05）。各項(xiàng)指標(biāo)均為實(shí)驗(yàn)組優(yōu)勢(shì)明顯。結(jié)論：臨床上應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)高血壓患者治療工作的重視，可以施加家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理的模式對(duì)患者起到持續(xù)性的指導(dǎo)及監(jiān)督作用，提升生活質(zhì)量并改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生簽約；慢性病管理；高血壓

Analysis of the effect of family doctor contract and chronic disease management on hypertension control in community and its influencing factors

FENG Jianrong

Hepingli Community Health Service Center， Dongcheng District， Beijing， Beijing 100011， China

【Abstract】Objective：To study the effect of family doctor contract and chronic disease management on community hypertension control and its influencing factors.Methods：80 patients with community hypertension treated in our center were randomly divided into experimental group and control group.The patients in both groups adopted routine management，the family doctor contract and chronic disease management mode were applied to the experimental group.The effect of disease control of the two groups was compared，and the relevant influencing factors of hypertension control effect were empirically summarized.Results：In terms of blood pressure，there was no significant difference between the two groups before the intervention（P>0.05）；After the intervention，the systolic blood pressure was（135.62±7.43） mmHg，the diastolic blood pressure was（85.22±4.26）mmHg in the experimental group，and the systolic blood pressurewas（142.06±9.51） mmHg，the diastolic blood pressure was（89.67±5.06）mmHg in the control group，with significant difference（P<0.05）；In terms of health knowledge score，the score of the experimental group was（92.13±6.07）and that of the control group was （79.68±2.14），with significant difference（P<0.05）；In terms of treatment compliance，the experimental group was 92.50%（37/40）and the control group was 80.00%（32/40），with significant difference（P<0.05）.All indexes of the experimental group have obvious advantages.Conclusion：In clinical practice，we should pay more attention to the treatment of patients with hypertension.We can apply the mode of family doctor signing and chronic disease management to play a continuous role of guidance and supervision for patients，improve the quality of life and improve the prognosis.

【Key Words】Family doctor signing contract； Chronic disease management； Hypertension

如何幫助患者保持良好依從性是治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵，基于此，本中心參考先進(jìn)醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)引入家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理模式，經(jīng)應(yīng)用后證實(shí)了其有效性，分析如下。

1.1 一般資料

選取本中心2020年1月—2022年1月收治的高血壓患者80例，隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組，男22例，女18例，年齡55～74歲，平均年齡（65.21±5.43）歲，病程5～9年，平均病程（7.28±1.39）年；對(duì)照組，男23例，女17例，年齡56～74歲，平均年齡（67.05±5.01）歲，病程5～10年，平均病程（8.29±1.82）年。此外統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件下顯示兩組患者受教育程度、體質(zhì)量、病情等資料均不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明本次研究滿足均衡性原則，可以繼續(xù)開(kāi)展。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與并取得患者簽字確認(rèn)；②經(jīng)體征、實(shí)驗(yàn)室等檢查，符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法配合完成此次實(shí)驗(yàn)患者，比如，中途退出、失聯(lián)、轉(zhuǎn)院者；②合并嚴(yán)重心理、智力、精神障礙患者。

1.2 方法

兩組患者均接受常規(guī)社區(qū)管理的模式，比如，指導(dǎo)患者藥物服用的時(shí)間、方法以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，同時(shí)指導(dǎo)患者生活相關(guān)注意事項(xiàng)，比如，飲食、作息、運(yùn)動(dòng)等，常規(guī)給予患者病情的復(fù)查，根據(jù)血壓變化再進(jìn)行針對(duì)性的宣教，合理安排后續(xù)的療護(hù)方案，對(duì)照組不做其他特殊干預(yù)，對(duì)實(shí)驗(yàn)組施加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和慢性病管理模式，具體如下：①與患者進(jìn)行充分溝通，幫助患者了解到家庭醫(yī)生簽約的優(yōu)勢(shì)，提升患者的知曉率，同時(shí)告知患者后續(xù)的治療方案均需要遵從家庭醫(yī)生的指示和安排。②家庭醫(yī)生需要收集患者的一般資料、病情資料以及病史資料等從而進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，比如，患者年齡、血壓水平、目前用藥方案、生活習(xí)慣及方式、是否合并其他基礎(chǔ)性疾病等，判斷影響患者病情發(fā)展相關(guān)危險(xiǎn)因素從而針對(duì)性地制定干預(yù)方案，此外需要為患者建立電子醫(yī)療檔案，將患者病情轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行詳細(xì)且準(zhǔn)確的記錄，從而便于病情的監(jiān)控。③對(duì)患者進(jìn)行深入的病理及治療知識(shí)宣教，比如，疾病的發(fā)生與發(fā)展、治療的目的和意義等信息，提升患者的知曉率，從而幫助患者建立科學(xué)的認(rèn)知，對(duì)治療工作保持足夠的重視。④在簽約后，家庭醫(yī)生需要定期進(jìn)行回訪，回訪的方式主要包括微信、QQ、電話及家庭訪視等，家庭訪視需要至少保證1～2次/月，對(duì)部分依從性較差以及病情較重的患者需要適當(dāng)增加訪視次數(shù)，同時(shí)鼓勵(lì)患者就希望以及需要了解的信息進(jìn)行主動(dòng)詢問(wèn)，家庭醫(yī)師需要耐心并全面地給予回答。⑤在訪視的過(guò)程中，家庭醫(yī)生需要了解患者的干預(yù)方案的實(shí)施情況，同時(shí)根據(jù)患者的病情控制判斷患者是否遵循醫(yī)囑開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)，根據(jù)患者家庭環(huán)境及生活情況再進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。比如，在飲食上，首先需要嚴(yán)格控制鹽、糖、脂肪的攝入，指導(dǎo)患者多食用富含維生素、鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白的新鮮食物。對(duì)合并其他基礎(chǔ)性疾病的患者需要進(jìn)行綜合性的干預(yù)，確保整體健康狀況的穩(wěn)定，同時(shí)為提升患者依從性，家庭醫(yī)生可以了解患者日常飲食上的喜好，結(jié)合病情控制需要為患者制定個(gè)性化的健康食譜，避免患者對(duì)飲食管理產(chǎn)生抵觸感和抗拒感[1]。指導(dǎo)患者日常適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，尤其是超重的患者需要進(jìn)行減肥及體重的控制，在體能耐受的情況下，每周至少進(jìn)行2.5h的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，家庭醫(yī)師可以為患者合理安排運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃，主要以慢跑、太極、體操、騎車等為主，在訪視的過(guò)程中，可以陪同患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可以起到一定的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)作用，確保患者正確掌握運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以避免不良事件的發(fā)生[2]。如患者有吸煙、飲酒等不良習(xí)慣也需要予以糾正，幫助患者制定戒除的計(jì)劃并實(shí)施。此外可以指導(dǎo)患者使用血壓儀在家庭中監(jiān)測(cè)自身的血壓，當(dāng)療效不佳時(shí)需要及時(shí)反饋以幫助家庭醫(yī)師對(duì)療護(hù)方案進(jìn)行改進(jìn)。⑥制定激勵(lì)策略，家庭醫(yī)師可以為患者制定階段性的病情控制目標(biāo)，根據(jù)患者的完成情況適當(dāng)予以獎(jiǎng)勵(lì)，比如，可以為患者提供續(xù)約的優(yōu)惠券、日常生活物品的獎(jiǎng)勵(lì)等，從而調(diào)動(dòng)患者治療的積極性和依從性[3]。⑦邀請(qǐng)患者家屬參與到管理工作之中，可以為家屬提供患者的遵醫(yī)行為表，表格包含患者每日基礎(chǔ)性的護(hù)理內(nèi)容完成情況尤其是服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，當(dāng)患者出現(xiàn)不遵醫(yī)囑的行為家屬需要進(jìn)行糾正，如患者未改正則需要客觀地進(jìn)行記錄，從而幫助家庭醫(yī)師掌握患者的醫(yī)囑實(shí)施情況以施加更為嚴(yán)格的管理方案。⑧為患者提供轉(zhuǎn)診的服務(wù)，當(dāng)患者病情超出了家庭醫(yī)生的干預(yù)能力時(shí)，家庭醫(yī)師需要及時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療，從而切實(shí)控制病情的發(fā)展。⑨心理支持，疾病會(huì)對(duì)患者身心均造成強(qiáng)烈的負(fù)擔(dān)，加之長(zhǎng)期服藥下的不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)壓力等也容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生復(fù)雜的心理體驗(yàn)，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)逃避和放棄治療的心理及行為。對(duì)此，家庭醫(yī)師需要加強(qiáng)疏導(dǎo)，向患者表現(xiàn)出自身的善意與關(guān)愛(ài)，積極幫助患者解決疾病相關(guān)的問(wèn)題，對(duì)獨(dú)居的老年患者更需要增加回訪的次數(shù)，幫助患者提升自我的價(jià)值感和認(rèn)同感，從而保持良好的心態(tài)[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)患者進(jìn)行為期3個(gè)月的跟蹤觀察，①實(shí)施前后血壓控制。②健康知識(shí)評(píng)分：本院自擬試卷，主要包含了病理、藥物、并發(fā)癥、飲食、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，滿分100分，分值高低與患者健康知識(shí)掌握程度成正相關(guān)。③治療依從性：根據(jù)患者遵醫(yī)行為表進(jìn)行評(píng)價(jià)，在干預(yù)期間患者如出現(xiàn)5次及以上不遵醫(yī)囑的行為則視為依從性較低，其余患者評(píng)價(jià)為依從性良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 對(duì)比兩組患者血壓控制情況

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組血壓控制明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)比兩組患者健康知識(shí)評(píng)分及治療依從性

實(shí)驗(yàn)組健康知識(shí)評(píng)分、治療依從性高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

本次研究主要遵循兩種模式的核心理念設(shè)計(jì)了相關(guān)的干預(yù)措施，由家庭醫(yī)師為患者制定診療、生活及康復(fù)的計(jì)劃，并且結(jié)合多種回訪方式提供指導(dǎo)和進(jìn)行監(jiān)督，意在幫助患者保持良好地遵醫(yī)囑行為從而獲取最佳的治療效果。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者在血壓測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明病情控制更為良好，提示在綜合性的干預(yù)下，患者能夠規(guī)律、準(zhǔn)確服藥的同時(shí)在飲食及運(yùn)動(dòng)上能夠保持良好的習(xí)慣，從而獲取了更為良好的療效。就健康知識(shí)評(píng)分而言，實(shí)驗(yàn)組為（92.13±6.07）分，對(duì)照組為（79.68±2.14）分，組間差異顯著（P<0.05）；就治療依從性而言，實(shí)驗(yàn)組為92.50%（37/40），對(duì)照組為80.00%（32/40）。健康知識(shí)知曉情況一定程度上能夠影響到患者對(duì)血壓控制的意愿及能力，一般情況下，知曉率越高患者越能夠認(rèn)識(shí)到病情控制的重要性，認(rèn)知能夠引導(dǎo)行動(dòng)。因此，患者在生活中愿意遵循醫(yī)囑保持健康的行為，有效提升了治療的依從性，而依從性也是高血壓病情控制的關(guān)鍵及難點(diǎn)，當(dāng)患者能夠主動(dòng)地進(jìn)行自我管理時(shí)，預(yù)后才能夠得以有效改善[5]。

綜上，本次研究證實(shí)了家庭醫(yī)生簽約及慢性病管理模式的先進(jìn)性及有效性，因此，值得在高血壓此類慢性病中進(jìn)行廣泛的運(yùn)用和推廣，以為更多的患者提供服務(wù)。

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