過敏性紫癜患兒臨床特點及中醫證候演變規律的研究

陶洪　劉慧英　彭昕欣　謝靜　謝薇　黃婷

〔摘要〕 目的 觀察過敏性紫癜中醫證候演變規律，探討過敏性紫癜臨床特點與中醫證型的相關性。方法 對426例來自湖南中醫藥大學第一附屬醫院住院和門診的過敏性紫癜（Henoch-Sch？觟nlein purpura， HSP）患兒臨床資料進行回顧性分析，總結中醫證候演變規律，比較患兒的一般資料、發病季節、誘發病因、實驗室指標不同水平分布情況。結果 （1）HSP患兒男女發病比例相當，冬春季發病多，病程多在4周以內。（2）中醫證型以風熱傷絡證、血熱妄行證為多，其次是濕熱痹阻證、陰虛火旺證、氣不攝血證，發病誘因以感染多見，其中呼吸道感染最多見，統計學分析提示：不同中醫證型在年齡、發病誘因上差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗室指標D-二聚體、白細胞介素-6 （interlenkin-6， IL-6）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A， IgA）、CD4+/CD8+T在不同中醫證型上差異有統計學意義（P＜0.05）。（3）風熱傷絡證易演變為氣不攝血證；血熱妄行證易演變為陰虛火旺證。結論 （1）HSP中醫證型上早期以風熱傷絡證、血熱妄行證為主，后期常見陰虛火旺證、氣陰兩虛證；（2）HSP中醫病機演變上，主要向虛、瘀發展。（3）D-二聚體、IL-6、IgA數值升高和CD4+/CD8+T數值偏低的現象主要集中在風熱傷絡證和血熱妄行證。

〔關鍵詞〕 過敏性紫癜；中醫證候演變規律；臨床特點；D-二聚體；白細胞介素-6；免疫球蛋白A；CD4+/CD8+T

〔中圖分類號〕R272.6? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.027

Clinical characteristics and evolution law of TCM patterns of Henoch-Sch？魻nlein purpura in children

TAO Hong LIU Huiying PENG Xinxin XIE Jing XIE Wei HUANG Ting

1. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To observe the evolution law of TCM patterns of Henoch-Sch？觟nlein purpura （HSP） and explore the correlation between clinical characteristics of HSP and TCM patterns. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 426 children with HSP from the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine. The evolution law of TCM patterns was summarized， and the general information， onset season， inducing factors， and distribution of laboratory indicators at different levels of the patients were compared. Results （1） The proportion of HSP in male and female children was similar， with a high incidence in winter and spring. And the course of the disease was mostly less than 4 weeks. （2） The TCM patterns of HSP are mainly wind-heat injuring collaterals and reckless flow of blood due to heat， followed by a damp-heat obstruction， yin deficiency leading to fire hyperactivity and qi deficiency failing to control blood. Infection was the most common cause of the disease， especially respiratory tract infection. Statistical analysis showed that there were significant differences in age and pathogenesis among different TCM patterns （P<0.05）. Laboratory indicators including D-dimer， interlenkin-6 （IL-6）， immunoglobulin A （IgA）， and CD4+/CD8+T showed statistically significant differences in different TCM patterns （P<0.05）. （3） The pattern of wind heat injuring collaterals easily evolved into the pattern of qi deficiency failing to control blood; the pattern of reckless flow of blood due to heat easily changed into the pattern of yin deficiency leading to fire hyperactivity. Conclusion （1） In the early stage of HSP， the main TCM patterns are wind heat injuring collaterals and reckless flow of blood due to heat， and in the later stage， the common patterns are yin deficiency leading to fire hyperactivity and qi and yin deficiency. （2） In the evolution of TCM pathogenesis of HSP， it mainly develops into deficiency and stasis. （3） The elevated values of D-dimer， IL-6， and IgA and the low value of CD4+/CD8+T are mainly concentrated in the pattern of wind-heat injuring collaterals and reckless flow of blood due to heat.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 Henoch-Sch？觟nlein purpura; evolution law of TCM pattern; clinical characteristics; D-dimer; interlenkin-6; immunoglobulin A; CD4+/CD8+T

過敏性紫癜（Henoch-Sch？觟nlein purpura， HSP）是一種以免疫復合物在受累組織小血管內沉積為主要特征，多種免疫介導的系統免疫性血管炎，病變可累及全身多個系統，常見皮膚、關節、消化道及腎臟等臟器受損[1]。該病多發于學齡期兒童，一年四季均可發病，臨床癥狀變化多端，病情易遷延反復，因此，嚴重損害兒童身心健康[2]。目前，西醫治療本病無特異性療法，中醫辨證施治臨床效果較為顯著，近年來中醫學對于該病病因病機等方面的研究取得了重要進展[3]，但對于其臨床特點與證候演變規律的探究尚少。因而，本次研究選取湖南中醫藥大學第一附屬醫院住院和門診的HSP患兒臨床資料進行回顧性分析，總結其證候演變規律，并比較患兒臨床特點在各證型分布上的差異，為臨床同道在診療實際中預測本病的中醫病機演變及指導用藥提供一定的支持和借鑒。

1 資料與方法

1.1? 診斷標準

西醫診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》[4]制定。中醫診斷標準參照“十四五”規劃教材趙霞、李新民主編第十一版《中醫兒科學》制定；中醫證候診斷標準參照《過敏性紫癜中醫診療指南》制定[5]。臨床常見有風熱傷絡證、血熱妄行證、濕熱痹阻證、陰虛火旺證、氣不攝血證5個證型。（1）風熱傷絡證。主癥：咽紅，發熱，流黃濁涕，紫癜鮮紅，可融合成片；次癥：舌質紅、苔薄黃，脈浮數，惡風或咳嗽，皮膚瘙癢、此起彼落。（2）血熱妄行證。主癥：皮膚瘀點密集，色澤鮮紅或紫紅，心煩，口干欲飲；次癥：面紅或唇赤，便秘，舌質紅降或芒刺，苔薄黃或黃厚，脈數有力。（3）濕熱痹阻證。主癥：皮膚紫斑色黯，多見于關節周圍，關節腫痛，尤以膝、踝關節多見；次癥：腹痛，納呆，大便不調，便血、尿血，舌質紅、苔黃膩，脈滑數。（4）陰虛火旺證。主癥：紫癜時發時止，瘀斑色暗紅，舌質紅、少苔或無苔，咽暗紅，低熱或盜汗；次癥：手足心熱，口干喜飲，脈細數。（5）氣不攝血證。主癥：紫癜反復發作，隱約散在，神疲乏力或容易疲勞，納差或便溏，面色白；次癥：素體脾虛（如易感冒、易腹瀉），舌淡薄白，脈細弱。以上均具備主癥２項或主癥１項＋次癥２項即可診斷。

1.2? 納入標準

（1）首次病程且診斷符合上述中西醫診斷標準；（2）年齡≤18歲；（3）患兒在納入觀察的第2周、第4周均在本院兒科就診，病情資料完整者。

1.3? 排除標準

（1）既往或合并有心、肺、肝、腎、神經、血液等系統重大疾病者；（2）病歷記錄、實驗室檢查不完整者。（3）過敏性紫癜多次復發者。

1.4? 一般資料

研究病例來源于2016年1月至2020年12月本院住院和門診HSP患兒共426例，均符合納入標準。（1）年齡：發病年齡以2～8歲為主，有193例，占45.31%；0～2歲，有5例，占1.17%；8～14歲，有153例，占35.92%；14～18歲，有75例，占17.61%。（2）性別：男237例，女189例，男女比例為1.25﹕1。（3）發病季節：其中冬春季發病有282例，占66.20%；夏秋季發病144例，占33.80%。（4）誘發病因：發病前有明顯誘因的患兒有327例（76.76%），無明顯誘因者有99例（23.24%）。具體來看，明顯發病誘因的患兒中：感染因素最多見，有240例，其中病原體以肺炎支原體、鏈球菌為主，有212例；飲食因素有64例，如進食海鮮、牛羊肉等；其他因素如塵螨、花粉或藥物過敏、接種疫苗等有23例。本研究通過了湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審查（編號：HN-LL-KY-2022-016-01）

1.5? 研究方法

將入選患兒的臨床資料進行收集整理，包括年齡、性別、誘因、臨床表現、實驗室檢測、中醫辨證分型。檢索本院住院病歷及門診病歷，完善調查表，創建Excel數據庫，進行回顧性研究及統計學分析。

1.6? 統計學方法

數據應用軟件SPSS 26.0進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料行χ²檢驗或Fisher確切概率法，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? HSP患兒中醫證型與年齡、性別、誘因分布情況

426例HSP患兒，其中風熱傷絡證184例（43.19%）、血熱妄行證88例（20.67%）、濕熱痹阻證79例（18.54%）、陰虛火旺證53例（12.44%）、氣不攝血證22例（5.16%），具體見表1，統計學分析提示不同中醫證型在年齡及發病誘因的分布差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2? HSP患兒中醫證型與臨床實驗室指標的關聯

426例患兒中有181例（42.49%）患兒D-二聚體指標升高，有216例（50.70%）患兒白細胞介素-6（interlenkin-6， IL-6）指標升高，有262例（61.50%）患兒免疫球蛋白A（immunoglobulin A， IgA）指標升高，有323例（75.82%）患兒CD4+/CD8+T偏低，結果如表2示，各證型患兒在D-二聚體、IL-6、IgA及CD4+/CD8+T比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3? HSP患兒中醫證候演變情況

隨著病情變化，HSP患兒在第2周以及第4周門診復診時會出現中醫證型的改變，其中，第2周變化不大，第4周門診復診時中醫證候演變較為明顯，初步提示證型變化可能需要4周才出現。其中，風熱傷絡證演變為氣不攝血證31例，演變為陰虛火旺證12例，演變為濕熱痹阻證5例，演變為血熱妄行證3例；血熱妄行證演變為陰虛火旺證20例，演變為濕熱痹阻證6例，演變為氣不攝血證5例。臨床發現，除了在HSP中醫證型診斷標準中包含的5種證型外，在病程后期還有可能出現氣陰兩虛證。本次研究發現，陰虛火旺證演變為氣陰兩虛證有1例；氣不攝血證演變為氣陰兩虛證有2例。中醫證候的演變主要發生在病程4周以后。詳見表3。

2.4? HSP患兒中醫證候演變趨勢

對風熱傷絡證、血熱妄行證、陰虛火旺證、濕熱痹阻證及氣不攝血證5種證型的舌脈象演變進行記錄并分析，發現風熱傷絡證中有43例（23.37%）患兒的舌質出現暗紅和（或）舌下絡脈呈紫色，提示有瘀；而血熱妄行證中有25例（28.41%）患兒出現舌質暗紅和（或）舌下絡脈呈紫色，脈象由數有力變為脈弱，提示病機上有轉變為虛、瘀的趨勢；濕熱痹阻證和陰虛火旺證的部分患兒舌質也出現暗紅；而氣不攝血證的患兒舌象變化無顯著變化。詳見表4。

3 討論

近年來，有研究顯示HSP患病率呈逐年上升的趨勢，已成為兒童臨床常見病、多發病[6]，因此，精準地診療本病迫在眉睫。中醫學根據其臨床表現及證候特點，將其劃入“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇。HSP的病因，先天因素主要是與胎毒有關，如錢乙認為：“小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，故可稱之為胎毒。”胎兒稟父母精血而成，父母因飲食不節、情志不調等因素而致蘊毒化火，或耗傷正氣，遺留母體，而致胎兒先天不足，胎毒遺留體內，伏而后發，灼傷脈絡而致紫癜；后天因素包含外感六淫、內傷飲食、起居不調等方面，病位在血分[7]。

本研究顯示：HSP患兒男孩發病率略高于女孩，首次病程多在4周以內；中醫證型以風熱傷絡證、血熱妄行證為主，與有關臨床報道相似[8]；發病誘因以感染多見，其中呼吸道感染最多見。結合小兒生理病理特點，小兒為稚陰稚陽之體，衛外不固，冬春季節易受外邪侵襲，小兒發病傳變迅速，六氣皆易從火化，風熱與氣血相搏，灼傷血絡，血溢脈外，藏于皮下，發為紫癜。因而，小兒發病常在冬春季節感受外邪而發病，風熱傷絡證最為多見。綜上所述，可知HSP的基本病機為風、熱、虛、瘀。本研究顯示，風熱傷絡證多易演變為氣不攝血證、陰虛火旺證，血熱妄行證多易演變為陰虛火旺證。中醫學認為，上述證候演變規律是由于火熱之邪，最易迫津外泄，消灼陰液，使人體陰津耗傷，且熱邪迫津外泄，則津液虛少無以化氣，同時氣隨液耗，即“熱”逐漸演變至“虛”，又氣能生血、行血、攝血，氣虛則生血無力、行血不暢、攝血無權，氣滯則血瘀，血不受統攝而外溢，因而，病機上容易出現“瘀”。病機的復雜多變，易導致HSP病情變化，而致病程遷延反復。有臨床研究提示，HSP出現腎臟損害時，中醫證型上多夾瘀[9]。早期證型為風熱傷絡證、血熱妄行證時，通過辨證論治療效好，且一旦出現腎損傷，中醫相對西醫療效更具有優勢[10-11]。

通過觀察實驗室指標在各證型患兒的分布情況，顯示D-二聚體指標升高主要集中在風熱傷絡證和血熱妄行證患兒，D-二聚體作為微血栓形成的分子標志物之一，發病初期患者大部分存在Ｄ-二聚體高于正常水平的情況，而在疾病后期或者經過治療后D-二聚體水平可恢復正常[12-13]。IL-6數值在風熱傷絡證和濕熱痹阻證的患兒中升高較多。目前研究顯示，IL-6是一種促炎因子，在HSP發病機制中可誘導中性粒細胞趨化至炎癥部位，并沉積于血管壁，激活補體級聯反應，對血管內皮細胞產生刺激，使其釋放出大量的白細胞趨化因子，從而導致白細胞和內皮細胞相黏附，引起內皮細胞受損，同時生成氧自由基，引發細胞變性、壞死，破壞血管壁的完整性，損傷血管內皮[14-15]。IgA水平升高及CD4⁺/CD8⁺T的失衡現象在風熱傷絡證、血熱妄行證及濕熱痹阻證患兒的較為明顯。有研究指出，HSP重要的發病因素為TH2細胞優勢活化，IL-6等細胞因子增多，大量B細胞CD19增殖分化，以體液免疫為主，且IgA的升高及CD4⁺/CD8⁺T的失衡可作為HSP的活動期的重要觀測指標[16-18]。HSP在抗原物質的刺激下引起了淋巴細胞免疫功能的紊亂，相應抗體隨之出現，血清免疫球蛋白水平出現升高，對應了上述各證型在IgA及CD4⁺/CD8⁺T的分布情況。

結合以上研究結果，在病程的各個階段均可采用活血化瘀；在病情得到控制后，要開始注重扶正，尤其要注意益氣和補陰；在實驗室指標出現異常時，將其與臨床中醫證型相對應，做出相應中醫辨證施治處理，發揮中西醫結合治療HSP的優勢。探析HSP的發病機制及證候演變規律，主要目的是先證而治、指導臨床用藥，因而本研究通過觀察HSP患兒的證候演變特點及中醫證型與實驗室指標的相關性，有助于臨床同道提前把握其演變規律，臨床診療時能挫病勢于萌芽之時，挽病機于欲成未成之際。

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