政策工具視角下上海醫養結合養老服務政策文本研究

文譚金可華東政法大學政府管理學院副教授

李學瑩華東政法大學政府管理學院

一、問題提出

醫養結合養老服務是人口老齡化加速背景下，為滿足老年人養、醫、護、康、療、健、終等多元化需求，通過醫療資源和養老資源有機結合形成的新型養老服務供給模式，是持續性、專業性的服務供給方式。[1]少子高齡老齡化的背景下，醫養結合作為一種新型健康養老模式，是中國養老服務未來發展的方向。[2]醫養結合實踐的發展離不開政策的支持和引導，近年來，從中央到地方，各級政府都積極制定并推動醫養結合政策的落實。中國各省市間發展醫養結合的水平差異較大，研究地方的醫養結合政策更具有針對性。本研究選取上海市作為研究對象，原因如下：作為國家級醫養結合試點城市、全國醫養結合典型經驗城市，上海市醫養結合養老服務具有一定的代表性。一方面，自2014年上海市開始探索醫養結合養老服務模式以來，在設施構建、服務供給、資金支持等方面都走在全國最前列。從上海市醫養結合的服務模式、服務內容及受眾范圍來看，其醫養結合的發展取得了顯著成效；另一方面，上海是我國第一個進入老齡化的城市，并且老齡化增速非常快。[3]老齡化程度加深的現狀及老年人日益增長的服務需求使上海市醫養結合的發展面臨巨大的挑戰，分析上海醫養結合政策應對挑戰的經驗，能夠為其他省市發展醫養結合提供參考。

那么，在促進醫養結合發展過程中，上海市采用了什么類型的政策工具？上海市醫養結合的發展可以分為哪幾個階段？政策的發布呈現什么樣的特征？各地能從上海市醫養結合發展中汲取什么經驗？現有的醫養結合政策存在哪些不足以及未來醫養結合政策應該如何調適？對上述問題的研究對于構建更加科學的醫養結合政策體系、促進醫養結合實踐發展，具有理論價值和實踐意義。

二、文獻回顧

國外學者較早開始對醫養結合的研究，20世紀90年代世界衛生組織首先提出了整合照護這一概念，當前整合照護模式是發達國家應對老齡化的重要策略之一。[4]國外學術界比較注重對醫養結合實踐的研究，且研究范圍廣泛，除醫療和養老直接相關的主題外，還拓展到了心理健康、教育、社會等話題。具體到國家及典型的醫養結合模式而言，美國老年人醫養全包照顧模式、荷蘭母嬰定期照料項目以及加拿大老年綜合護理系統等項目都有大量的文獻研究。[5]在中國，醫養結合的概念由郭東等學者于2005年提出。當前學術界關于醫養結合的研究主要集中在四個方面：醫養結合服務模式、醫養結合的難點與對策、失能老人或空巢老人醫養結合問題以及有關醫養結合養老服務業的研究。[6]

而對于醫養結合政策文本的研究尚處在起步階段，相關成果不多，且既有研究大多關注國家層面出臺的醫養結合政策，對地方層面的醫養結合政策關注較少。但中國各省市醫養結合發展水平差別較大，研究典型地方的醫養結合政策更具有針對性。希望通過本研究促進上海市醫養結合的完善，更好地發揮上海市醫養結合的先行試點作用，為中國其他地區醫養結合發展提供經驗借鑒。

三、資料來源與研究設計

（一）資料來源

本研究所指醫養結合政策是以指導醫養結合實踐為目的，并以正式書面形式頒布的各種政策的總稱。按照政策內容與醫養結合相關的原則，從上海市人民政府、衛生健康委員會、民政局、人力資源和社會保障局等部門官方網站查找2014—2021年政府公開發布的政策文本納入政策文本池。[7]其中納入文本池的具體標準如下：（1）與醫養結合領域緊密相關，直接規定或者體現醫養結合相關內容；（2）政策文種類型為行政法規、意見、通知、要點、條例、綱要等規范性公文；（3）政策發文機關為上海市政府及其直屬機構或者是上海市市轄區政府及其直屬機構。按此標準梳理到有效政策文本114份，詳情參見表1。

表1 上海市醫養結合政策匯總

（二）醫養結合政策文本研究設計

1.X維度：政策工具維度

政策工具是實現政策目標的手段，醫養結合政策的分析對于總結醫養結合的發展歷程、促進醫養結合的完善是必不可少的。根據分類標準的不同，政策工具有不同的分類方法。本研究根據Rothwell和Zegveld關于政策工具的理論將醫養結合政策體系涉及的基本政策工具分為環境型、供給型和需求型三種類型。[8]環境型政策工具表現為對政策的影響力，主要是指政府通過目標規劃、服務標準、法律管制等政策工具，為醫養結合的發展創造良好的外部環境；供給型政策工具表現為對政策的推動力，主要是指政府通過投入資金、供應土地、提供公共服務、建設基礎設施、提供技術支持、培養人才為醫養結合的發展提供各類資源；需求型政策工具表現為對政策的拉動力，主要是指政府通過政府購買、服務外包、價格補貼等工具拉動老年人對醫養結合的需求。三類政策工具的關系詳情參見圖1。[9]

圖1 醫養結合政策工具作用示意圖

圖2 醫養結合政策三維分析框架圖

2.Y維度：醫養結合領域維度

政策工具維度具有普適性，但并不完全具備醫養結合發展的典型特征，因此需要增加醫養結合特有的維度進行綜合分析。制定醫養結合政策是為了促進各領域養老服務的發展和完善，因此醫養結合領域也是在分析時的重要因素。《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號文）明確了中國“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的養老服務體系。《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》（國發〔2019〕5號文）明確中國當前“居家為基礎、社區為依托、機構為補充”的養老服務體系。[10]上述跨度6年的兩個國務院文件都將中國養老服務體系劃分為居家養老、社區養老、機構養老三個領域，本研究以此為標準展開分析。

3.Z維度：醫養結合發展階段維度

不同發展階段的政策會呈現出不同的特征，在時間維度上進行醫養結合政策文本分析，可以反映政府某一時期對于醫養結合的關注度及關注焦點。在綜合前人研究經驗及上海市醫養結合發展特點后，大體將上海市醫養結合的發展分為三個階段，即探索階段、發展階段、完善階段。[11]

（1）探索階段（2014—2015年）

上海市對于醫養結合養老模式的探索起步于2014年，通過在上海市人民政府、衛生健康委員會、民政局等相關網站初步搜索發現，上海市于2014年起在政務公開專欄公布醫養結合政策內容。總體而言，2014—2015年上海市醫養結合相關政策文本數量不多且在相關政策文本中關于醫養結合的內容篇幅不長，政策內容多為方向性的引導，缺乏實質性的要求及規定。

（2）發展階段（2016—2017年）

這一階段上海市醫養結合政策發布量急劇增加。政府關注點由前期方向性的引導轉移到進一步推進醫養結合工作，統籌醫療護理與生活照料的服務資源，對養老機構、社區托養機構及居家照護服務形成醫療服務支撐，并明確規劃于2017年實現社區衛生服務中心與區域內社區托養機構簽約服務全覆蓋。

（3）完善階段（2018年至今）

2018年至今，上海市醫養結合政策發布量也總體呈現增長的狀態，這一時期政府關注的焦點在于加快上海市醫養結合體系建設，進一步提升本市的養老機構醫療服務能力，促進健康老齡化，推動智慧養老、品質養老，力爭建設國家醫養結合示范單位。

（三）醫養結合政策條文編碼

根據“政策文本編號—政策文本章節—政策文本條目”進行編碼，對114項政策文件在不同的政策工具下進行頻數統計，形成以條文編號為標識的編碼庫。[12]如1-3-2-2表示第一份政策文件《關于加快發展養老服務業推進社會養老服務體系建設的實施意見》第三部分“主要任務”第二條“逐步形成完善的養老服務保障體系”中第二小段提到的“制定實施養老機構內設醫療機構設置標準和服務規范，適當增加診療護理服務許可項目和用藥類別”。政策條文分布詳情參見表2。布比例表。結果發現，供給型政策工具使用最多，所占比例為71.95%，其次是環境型政策工具為23.36%，需求型政策工具所占比例最少為4.67%。結合醫養結合領域分析，機構養老所占比重最大為54.67%，其次是社區養老占比32.24%，居家養老占比最小為13.09%。

表2 醫養結合政策條文分布情況

表3 醫養結合政策工具及醫養結合領域二維分布比例表（n，%）

四、實證分析

（一）醫養結合政策工具及醫養結合領域二維分析

對編碼的政策文本按照政策工具及醫養結合領域進行統計，形成醫養結合政策工具分

（二）醫養結合政策發布數量分析

總體而言，醫養結合政策數量呈現出一個增長的狀態。分發展階段而言，在探索階段共發布14份醫養結合政策，發展階段共發布31份醫養結合政策，完善階段共發布69份醫養結合政策，實現了后一階段較前一階段發文數量的突破。按照具體年份來看，增長速度位居前三位的年份是2015年、2016年、2021年，對應的增長比率分別為80.00%、55.56%、92.31%。究其原因，2015年國務院頒布的《關于推進醫療與養老服務相結合指導意見的通知》指明中國醫養結合發展的五項保障措施及五項重點任務，其頒布對于各地的醫養結合發展具有很強的指導與借鑒意義，上海市成立了社會養老服務體系建設領導小組辦公室，相關部門協同共建，年初確定總體目標，共同出臺政策，2015年上海市醫養結合政策的頒布數量有較大幅度增長。2016年、2021年分別處在“十三五”“十四五”規劃的初始年，上海市響應國家的號召，積極促進醫養結合的發展。總體而言，上海市醫養結合政策的制定受國家宏觀政策環境影響較為顯著。2014—2021年上海市發布的醫養結合政策數量詳情參見圖3。

圖3 上海市醫養結合政策文本數量統計

（三）醫養結合政策發布機構分析

醫養結合的有序開展不僅涉及醫療和養老兩個領域，而且也離不開人力資源、財政的支持及服務的供給，因此醫養結合政策的制定牽涉部門較多，呈現出發文主體多元化的特征。據統計，上海市共有30個政府部門參與醫養結合政策的制定，其中民政局參與頻率最高，其次是市政府、衛計委及2018年新成立的衛健委。此外，還有一些政府部門如中醫藥發展辦公室、司法局、體育局、統計局等部門參與政策制定，因參與頻率較低未列入圖4。此外崇明區、長寧區、嘉定區、普陀區、楊浦區、閔行區6個市轄區的相關醫養結合政策，因政府的層級不同且發布數量較少也未列入圖4。

圖4 上海市醫養結合政策發布機構統計

（四）醫養結合政策文種頻次分析

據統計2014—2021年醫養結合相關政策文種中，意見及通知發布頻次最高，均出現24次，其次是要點18次、方案17次，而綱要、計劃、條件、工作指引占比最少。政府更多的是對于醫養結合進行政策引導而非強制性要求。各政策文種頻次詳情參見圖5。

圖5 上海市醫養結合政策文種統計

（五）醫養結合政策主題分析

對政策文本進行詞頻分析是觀測不同時期政策設計方向、總結文本特征的重要方法之一。[13]本研究剔除時間、數字及無意義動詞，按年份整理醫養結合政策詞頻分布圖。經對比及類比分析后有以下幾點發現：一是同時期之間的政策具有較強的相關性，例如，2021年市政府比較關注老年人的健康狀況，在《2021年上海市基層衛生健康工作要點》明確指出要加強65歲及以上老年人的健康管理工作，定期組織健康體檢活動，充分利用好信息時代的優勢，提高對老年人健康管理的效果與效率；《上海市養老服務條例》明確指出衛生健康部門要加強對老年人的醫療護理、疾病預防、健康促進等工作的監督管理。二是2014—2021年，每年出現次數最多的詞語均是“服務”，說明政府比較關注對于老年人所提供的服務。2014—2021年位居前10的詞頻統計情況參見表4。

表4 2014—2021年醫養結合政策前10位詞頻統計表

五、研究結論

（一）基于政策文本分析的上海市醫養結合特色

上海市作為中國人口老齡化程度最嚴重的城市，自2014年探索醫養結合養老服務模式以來形成了一定的發展特色。

1.將醫養結合的發展嵌入社區

2019年6月上海市政府發布的《上海市深化養老服務實施方案（2019—2022年）》正式宣布社區嵌入式養老是上海市養老模式的首選。[14]打造綜合性、多元化的社區綜合為老服務中心，將“家門口微型養老院”嵌入社區，在中心城區構建“15分鐘養老服務圈”，豐富社區養老服務的內容的同時，也提升社區養老的專業化水平。此外，當前上海長者照護之家和社區綜合為老服務中心大多采取公建民營的方式，注重發揮市場機制的作用，開放運營，提高了養老及醫療服務的可及性。

2.醫養結合模式融入了中醫特色

中醫藥是中國特有的健康資源、文化資源、產業資源和科技資源。其“預防疾病”的核心理念與新興的健康服務業非常契合。自2015年開始探索中醫特色醫養結合模式以來，上海市在打造中醫特色方面取得了顯著進展。在探索初期，市政府就明確表示以建立標準化老年照護服務項目和監管指標體系為重點，實施中醫特色醫養結合示范項目建設。《上海市中醫藥發展戰略規劃綱要（2018—2035年）》明確指出支持中醫醫療和健康服務機構與養老機構合作，滿足多層次多樣化的健康養老服務需求。此外，上海市醫養結合中醫特色不僅體現在對老年人的護理服務、康復服務中，還體現在對于疾病的預防、日常養生方面。中醫秉持的“未病先防”等觀念和養老契合度較高，可以在很大程度上滿足老年人對于健康養生和安享養老的需求。

3.重視社區衛生服務中心在醫養結合中的作用發揮

上海市在醫養結合發展過程中以社區衛生服務中心為平臺，采取簽約服務的形式，進一步拓展社區衛生服務功能，將社區衛生服務中心打造成居民獲得基本衛生服務項目的服務平臺和醫養結合的支持平臺。《2019年上海市基層衛生工作要點》明確指出將社區衛生服務中心打造為提供老年健康服務的重要平臺，做實與養老機構、社區托養機構簽約服務全覆蓋，根據老人需求特點，落實與規范針對性健康服務內容。同時，以家庭醫生作為最小單元，實施全面預算管理，為老年人提供健康監測和指導、用藥提醒和指導、陪同就診、取藥等一系列服務。

4.關注郊區農村地區醫養結合工作

在醫養結合發展過程中，上海市鼓勵郊區農村地區養老設施盡可能與醫療設施就近設置、整合設置，為老年人提供綜合養老醫療護理服務。民政局發布的《關于加強本市農村養老服務工作的實施意見》明確提出以農村社區衛生服務中心、村醫務室為載體，促進醫療衛生資源進入養老機構，鼓勵有一定規模的農村地區養老機構設置醫療機構，滿足住養老人醫療護理需求。此外，根據城鄉一體化發展情況，逐步將高齡老人醫療護理計劃試點延伸至農村地區，減輕農村老年人自付壓力。

⒌發揮社會力量的作用

首先，上海市在醫養結合發展過程中，鼓勵社會資本投資養老服務業，通過稅收優惠等方式支持社會力量興辦養老機構和康復護理機構。《上海市人民政府關于推進本市健康服務業高質量發展加快建設一流醫學中心城市的若干意見》明確支持外商獨資、中外合資等養老機構在滬的建設，以滿足老年人多樣化、多層次、多維度的健康養老服務需求。其次，重視高校老年醫療護理學科建設，對老年護理、康復等薄弱學科進行建設，以點帶面，整體提升本市老年醫療護理相關學科水平。積極開展國際交流與合作，學習先進經驗，以適應本市國際化大都市和全球科創中心建設，應對產業形勢和技術形勢變化帶來的挑戰。醫、教、研相結合，提高康復和護理水平。

（二）醫養結合制定與實施的不足

老齡化和少子化程度日益加深的背景下，當前中國醫養結合實施與政策預期效果有一定差距。結合政策文本分析可以發現醫養結合政策制定及實踐方面存在以下不足：

1.政策工具維度：政策工具運用比例失衡

供給型政策工具過度使用，公共服務的提供備受重視。供給型政策工具使用過多，主要是因為政府希望通過生產要素的供給滿足老年人的養老需求，但使用比例失衡不利于調動中國醫養結合市場的活力。供給型政策工具中，公共服務所占比重最多，說明政府較為關注對老年人提供的各項公共服務。信息技術是提高醫養結合服務效率的有效工具，且當前智慧養老已經成為一種宏觀趨勢，但當前醫養結合供給型政策工具中技術提供所占比重僅為3.27%，比重較小，不利于醫養結合長期高效地發展。

需求型政策工具使用不足，拉動作用發揮有限。在政策工具的使用中，政府忽視了需求型政策工具的拉動作用。需求型政策工具的使用多體現在價格補貼方面，即將醫養結合服務項目納入醫保結算，減少老年人對于承擔費用的顧慮，相比服務外包及政府購買，納入醫保結算發揮作用有限。政府購買可營造良好的醫養結合市場氛圍，然而，政府購買所占比重僅為1.87%，政府的引導作用發揮受限。對醫養結合服務外包工具的運用尚處在空白階段，需求型政策工具的不足難以發揮巨大的拉動作用。

環境型政策工具運用不科學，法律管制缺位，尚無明確的服務標準規定。法律管制是最直接有效的政策工具，可以在很大程度上規范醫養結合市場的運作，然而在醫養結合方面，目前上海市政府對于法律管制的運用存在一定程度的缺失。此外，當前對于服務標準政策工具的運用不足，提及醫養結合服務標準的條文僅僅是一帶而過，沒有制定明確的考核評價機制。入住老人對養老機構內現有醫療服務的滿意程度無測量指標，老年人具體服務需求滿足情況難以知曉，標準規范制定不足可能導致政策空有其文而難以實施落地。

2.醫養結合領域維度：涉及居家養老政策文本較少

在領域方面，醫養結合政策大部分集中于機構養老和社區養老，而提及居家養老的政策較少，僅為13.09%。以2014—2021年的醫養結合政策為分析對象，運用NVivo軟件對其進行詞頻統計，“機構”一次出現579次，“社區”一詞出現311次，而“居家”一詞僅出現70次。而按照當前養老“9073”的養老模式，即90%的老年人選擇居家養老，7%的老年人選擇社區養老，3%的老年人選擇機構養老，居家養老是占絕對多數的養老方式，相關政策比重反而最低，不利于醫養結合的持續健康發展。政策詞語云詳情參見圖6。

圖6 2014—2021年醫養結合政策詞語云

3.已有醫養結合政策缺少強制性

法律法規是有序開展醫養結合工作的保障，但現有的醫養結合政策體系中，意見、通知等引導性的政策發布頻率較高，缺少地方性法規等具有強制力的政策文本內容。這些政策大多數只規定了行為模式，行政色彩濃厚而法律色彩不足，缺少強制性，在實踐中的指導作用有限，不利于保持醫養結合發展的穩定性和持續性，容易導致“上有政策，下有對策”、推諉扯皮等問題的發生。

4.多主體統籌合力發揮不足

首先，政策制定主體層面，研究發現當前大多數醫養結合政策是由政府自上而下制定，要求各市轄區貫徹執行，市轄區很少制定具體的有針對本區醫養結合發展的政策，相對而言缺少積極主動性。其次，服務提供主體層面，家庭在養老事業上可發揮的作用并未得到充分的重視。政府作用比較突出，社會和市場次之，家庭提及最少，但中國老齡化人口基數大，醫養結合的發展具有綜合性和復雜性的特征，在當前的發展階段下需要多主體多方力量共同發揮作用，單一主體、少主體提供服務的效率不及多主體聯合提供。

六、相關討論

（一）合理優化醫養結合政策工具結構

供給型、需求型、環境型政策工具各具特征，在醫養結合實踐中的作用機制也不盡相同。政府應綜合衡量各類政策工具的適用性，調整優化三類政策工具的使用頻次，合理規劃三類政策工具的使用架構，發揮其比較優勢。

合理運用供給型政策工具。政府要加大對于醫養結合的資金投入，通過稅收優惠、財政補貼等方式為醫養結合機構提供財力支持。同時，應注重對于醫養結合發展的信息技術支持，綜合運用大數據、互聯網、云計算等技術助力發展智慧養老，為老年人提供更為高效的養老服務。

增加需求型政策工具的使用頻率。通過政府購買等方式為老年人提供更多樣的醫養結合服務，更好地滿足老年人日益高質量的需求。建立健全全市統一的需求評估體系，定期開展老年人的需求調查，通過服務外包及政府提供服務價格補貼等方式調動老年人對于醫養結合的需求，真正發揮需求型政策工具對于醫養結合發展的拉動作用。

持續優化環境型政策工具。首先，要加強對醫養結合的法律管制，制定醫養結合的監管標準，使其規范化運作。其次，關注對于醫養結合政策的落實力度，制定明確的醫養結合考核評價機制，綜合改進醫養結合實踐的發展與完善。

（二）提升居家養老的政策傾斜度

就中國目前的養老狀況而言，居家養老在未來很長時間內將居于主導地位。可以借鑒澳大利亞的家庭醫生巡診及美國居家養老經驗，建立社區醫院為老年人提供醫療服務，滿足老年人的基本醫療需求。另外，要不斷加大政府財政對于居家適老化改造的投資力度，為老年人居家養老打造舒適的養老環境。

（三）通過地方性法規明確規定醫養結合相關各方的責任

隨著老齡化程度的加深，醫養結合機構涉及的醫療侵權糾紛和養老服務糾紛也隨之增加。且目前針對醫養結合事業的地方性法規較少，因此完善醫養結合相關法規刻不容緩。中國在醫養結合法律制度制定方面可學習日本經驗：早在1963年，日本政府就頒布了《老人福利法》，后又陸續出臺了《護理保險法》等法律，明確了服務對象，規定了相關主體的責任，確保老年人獲得服務有強制力的支持。中國未來在完善法律法規方面：一是要明確規定醫養結合機構的責任，明確醫養結合機構的許可條件及提供各類服務的標準，增加醫養結合服務的可及性；二是合理劃分民政及衛健部門的職責，避免“雙頭領導”、推諉扯皮等現象的發生，提高政府部門的行政效率；三是可采用以政府為主、第三方機構為輔的監管模式，規范和細化醫養結合監督管理機制，推動各方責任落實。

（四）完善多主體參與的長效發展機制

醫養結合涉及民生福祉，對于老年人的健康及社會的穩定來說至關重要，單靠上海市政府自上而下發揮力量是不夠的，需要多種主體的協同運作。[15]首先，要發揮家庭養老的基礎作用，鼓勵子女與老人就近居住。可學習澳大利亞在家庭養老作用發揮上的經驗，家庭照護人員可按照規定領取照護津貼以保證其生活質量，提高老年人居家養老服務的可獲得性，降低社會養老的成本。其次，鼓勵社會福利、社會救助組織積極參與到醫養結合的建設中來，發揮應有的作用。

如何解決醫養結合發展過程中的問題，不僅關系到中國老齡化的應對，也事關中國經濟社會能否穩定向前發展。只有完善的政策體系才能為醫養結合實踐提供合理的行動依據，因此，各地可在吸取上海市醫養結合政策的發展經驗與教訓后，調整規劃，準確定位，合理把握政策工具和實踐之間的適配關系，制定更加科學合理的醫養結合政策。以政策指導實踐，以實踐反思政策，更好地促進醫養結合事業的發展，更好地滿足老年人多層次多樣化的需求。