超聲引導下IPACK 聯(lián)合收肌管阻滯在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的慢性痛及膝關節(jié)手術后鎮(zhèn)痛中的應用

楊小曉，鄭陸美，潘明

江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 211500

全膝關節(jié)置換術為治療膝關節(jié)疾病的有效方法之一，但該手術方法創(chuàng)傷大，術后會對患者造成劇烈疼痛，而且患者術后需進行康復鍛煉，加重其疼痛程度[1]。因此，制定確切有效的鎮(zhèn)痛方案，對于改善患者疼痛程度、提高康復訓練效果具有積極意義。收肌管阻滯（adductor canal block, ACB）作用于全膝關節(jié)置換術患者中鎮(zhèn)痛效果良好，但該鎮(zhèn)痛效果對股四頭肌肌力無明顯影響。近年來，腘動脈關節(jié)囊后間隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee, IPACK）阻滯被越來越多用于膝關節(jié)后方鎮(zhèn)痛中，主要作用于支配膝關節(jié)后方終末感覺支，不會對腓總神經(jīng)功能產(chǎn)生影響[2-3]。但目前臨床關于IPACK 聯(lián)合ACB 在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）的慢性痛及膝關節(jié)手術后鎮(zhèn)痛中應用效果的報道較少。基于此背景，本研究選取南京市六合區(qū)中醫(yī)院于2021年7月—2022年9月收治的60 例KOA 患者作為研究對象，分析超聲引導下IPACK 聯(lián)合ACB 在KOA 的慢性痛及術后鎮(zhèn)痛中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例KOA 患者作為研究對象，按不同療法將其分為對照組和觀察組。對照組30 例 中 男17 例，女13 例；年 齡45～79 歲，平 均（62.24±1.82）歲。觀察組30 例中男18 例，女12 例；年齡46～80 歲，平均（63.32±2.04）歲。兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均了解本研究內(nèi)容，且自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①初次采取單側全膝關節(jié)置換術治療者；②能正常溝通者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級者；④無藥物依賴史者。

排除標準：①二次手術及有手術麻醉禁忌證者；②長期服用大量阿片類藥物者；③長期慢性疼痛者；④存在與神經(jīng)阻滯局部麻醉操作相關的禁忌證者；⑤對研究藥物過敏者。

1.3 方法

針對膝關節(jié)炎的慢性痛患者，臨床一般先用止痛消炎藥物緩解疼痛，同時配合針灸、推拿、電磁波、熱療、按摩及穴位注射等緩解疼痛。所有患者入院后，首先做好術前準備工作，囑咐患者禁食、禁水8 h；進入手術室后，開放靜脈通路、吸氧以及監(jiān)測各項生命體征。

對照組行超聲引導下股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block, FNB）麻醉，具體方案為：取患者仰臥位，患肢屈膝90°，具體以身體可耐受性進行相應調(diào)整。于腘窩處，采用超聲探頭掃描短軸橫切面，超聲緩慢掃過，最佳穿刺點選擇坐骨神經(jīng)位置。之后在大腿外側和腘窩上皮膚鋪設消毒巾，連接神經(jīng)刺激儀和神經(jīng)阻滯針穿刺針，設置神經(jīng)刺激儀參數(shù)：頻率2 Hz，電流1 mA。之后于超聲引導下使用穿刺針從超聲探頭外側端進針，在股神經(jīng)表面注射0.5%的羅哌卡因10 mL，觀察藥物擴散情況。

觀察組行超聲引導下IPACK 聯(lián)合ACB 麻醉，詳細方案如下：①IPACK 阻滯?；颊唧w位同對照組，可根據(jù)情況靈活調(diào)整。先使用超聲探頭對腘窩進行掃描，緩緩移動探頭確定股骨踝、股骨干以及腘動脈位置。超聲平面內(nèi)能清晰見到股骨踝與腘動脈時，將此作為最佳穿刺位置。之后在穿刺部位膝關節(jié)外側腘窩鋪設消毒鋪巾，于超聲引導下，在距離超聲探頭外側2～3 cm 位置使用21G 穿刺針垂直皮膚進針，至股骨踝與腘動脈之間；進行穿刺時注意觀察，避免穿刺到血管及其他神經(jīng)；在腘動脈內(nèi)側進針回抽無出血后，注射0.375%的羅帕卡因10 mL，觀察藥液。②ACB 麻醉。同樣取仰臥位，患肢外展內(nèi)旋位。在患肢股骨大轉子與髕骨上緣之間畫一條直線，確定ACB 穿刺位置。在該位置使用超聲探頭進行短軸橫切面掃描處理，確定股動脈位置后進行消毒鋪巾，于超聲引導下，從超聲探頭外側端引入穿刺針，到達穿刺部位后，對其注射0.375%的羅哌卡因15 mL，觀察藥液分散情況。阻滯成功后，兩組患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉。

1.4 觀察指標

①術后鎮(zhèn)痛效果：包括術后靜息疼痛情況與咳嗽時動態(tài)疼痛情況，采用視覺疼痛模擬（Visual Analogue Scale, VAS）評分進行評定，分值區(qū)間為0～10分，分值與疼痛情況呈負相關[4]。

②膝關節(jié)活動度：安排專業(yè)人士按照相關方法進行測量[5]。

③術后并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓，僵直、屈曲攣縮，患肢血腫，感染，尿潴留。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，組間差異比較進行t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術后不同時間點靜息、咳嗽時VAS 評分比較

兩組患者術后不同時間點靜息、咳嗽時VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者術前術后不同時間點靜息VAS 評分對比[(±s),分]

表1 兩組患者術前術后不同時間點靜息VAS 評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前4.12±0.81 4.21±0.62 0.483 0.631術后6 h 5.01±0.52 5.21±0.61 1.367 0.177術后12 h 4.92±0.32 5.01±0.52 0.807 0.423術后24 h 3.22±0.22 3.32±0.32 1.410 0.164術后48 h 2.01±0.32 2.12±0.43 1.124 0.266

表2 兩組患者術前術后不同時間點咳嗽時動態(tài)VAS 評分對比[(±s),分]

表2 兩組患者術前術后不同時間點咳嗽時動態(tài)VAS 評分對比[(±s),分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前6.22±0.41 6.31±0.52 0.744 0.460術后6 h 5.93±0.34 6.01±0.42 0.811 0.421術后12 h 5.42±0.42 5.52±0.31 1.049 0.298術后24 h 4.43±0.32 4.32±0.42 1.141 0.259術后48 h 3.12±0.34 3.21±0.42 0.912 0.365

2.2 兩組患者膝關節(jié)活動度比較

術后6、12、24 h 以及48 h，觀察組膝關節(jié)活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關節(jié)活動度對比[(±s),°]

表3 兩組患者膝關節(jié)活動度對比[(±s),°]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值術前41.11±1.12 41.32±1.22 0.695 0.490術后6 h 85.23±2.65 79.25±2.35 9.248＜0.001術后12 h 89.42±2.98 81.01±2.62 11.609＜0.001術后24 h 91.12±2.63 83.12±2.92 11.150＜0.001術后48 h 93.22±2.95 85.21±2.58 11.195＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組術后并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

KOA 屬于一種退行性疾病，通常發(fā)生于中老年人群中，以膝蓋紅腫痛、坐立起行時膝部酸痛不適以及上下樓梯疼痛為主要癥狀。如治療不當，輕則致關節(jié)畸形，重則殘廢[6-7]。全膝關節(jié)置換術為治療KOA 的常用術式，可有效緩解疼痛，改善關節(jié)功能，提高術后活動能力與生活質(zhì)量[8]。但患者行全膝關節(jié)置換術治療后，關節(jié)會出現(xiàn)劇烈疼痛，加重身心負擔，阻礙術后康復[9]。為KOA 患者選擇鎮(zhèn)痛方式時，除了要具備理想的鎮(zhèn)痛效果外，還要保留其運動功能[10-11]。全膝關節(jié)置換術術后鎮(zhèn)痛方式較多，常見的有靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、脊髓鎮(zhèn)痛、浸潤鎮(zhèn)痛以及硬膜外置管鎮(zhèn)痛等；鎮(zhèn)痛藥物則包括非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物以及乙酰氨基酚等[12]。臨床常采用FNB 鎮(zhèn)痛方式，可明顯緩解患者疼痛、縮短患者住院時間。但也具有一定缺陷，如減弱股四頭肌肌力，對患者自主功能鍛煉和早期關節(jié)活動產(chǎn)生限制，提高跌倒發(fā)生風險，影響早期恢復[13-14]。

目前，ACB 在臨床中應用的越來越廣泛。ACB 可作用于機體內(nèi)下行神經(jīng)，發(fā)揮止痛效果，但因其不能覆蓋膝關節(jié)側方與后方處，會表現(xiàn)為患者有術后疼痛感。有研究證實，ACB 具有較好的理想鎮(zhèn)痛效果，且不會影響患者肢體功能的康復，有助于改善其術后康復效果[15]。膝關節(jié)感覺神經(jīng)支配復雜，髖關節(jié)置換術后疼痛主要是由隱神經(jīng)、脛神經(jīng)關節(jié)支與閉孔神經(jīng)后支共同參與。收肌管處于縫匠肌深面，為一個三棱管形的開放性腱膜間隙，內(nèi)有隱神經(jīng)、股神經(jīng)與股動脈。收肌管神經(jīng)阻滯可達到顯著隱神經(jīng)阻滯效果，相較于其他神經(jīng)支阻滯，ACB 更適合用于膝、踝等手術術后鎮(zhèn)痛中。但ACB 對膝關節(jié)后面感覺阻滯效果不佳，不利于膝關節(jié)完全伸展，影響術后早期康復鍛煉[16]。IPACK 阻滯是于超聲引導下，對膝關節(jié)后囊、腘動脈間產(chǎn)生局麻，從而完全阻斷脛神經(jīng)末梢，達到減緩膝關節(jié)側后方疼痛的效果，排除潛在腓總神經(jīng)損傷風險。同時結合ACB，可提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示，術后兩組患者各個時間點的靜態(tài)VAS 評分和動態(tài)VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明超聲引導下IPACK 聯(lián)合ACB 所發(fā)揮出的鎮(zhèn)痛效果與FNB 相同；本研究結果顯示，術后觀察組膝關節(jié)活動度高于對照組（P＜0.05），提示觀察組恢復效果更好，究其原因為術后疼痛程度和康復鍛煉之間緊密相關，術后疼痛程度緩解明顯，有利于患者早期開展功能康復訓練；此外，本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥率6.66%低于對照組的30.00%（P＜0.05），劉宇權等[17]研究中，觀察組不良反應發(fā)生率10.71%，明顯低于對照組28.13%，與本研究結果基本相符。分析原因為患者疼痛程度減輕，治療依從性得到提高，積極配合醫(yī)護人員進行術后早期功能康復鍛煉，進而減少并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，對行全膝關節(jié)置換術治療的KOA 患者采用超聲引導下IPACK 聯(lián)合ACB，可獲得理想的術后鎮(zhèn)痛效果，有利于改善膝關節(jié)活動度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。