腰硬聯(lián)合麻醉前應(yīng)用右美托咪定對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響

祁恩耀，周穎，王鵬，許娟

中國藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇南京 211500

髖部骨折屬于老年群體常見、多發(fā)疾病，其發(fā)生與老年人群骨質(zhì)疏松、機體功能減退等因素密切相關(guān)，臨床多予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)式成熟[1]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間長、術(shù)中創(chuàng)傷大，再加上患者普遍高齡，手術(shù)、麻醉等耐受能力差，應(yīng)激反應(yīng)明顯，故有必要探討更為理想的麻醉方案[2-3]。對老年下肢骨折，腰硬聯(lián)合麻醉在手術(shù)中較為常用，麻醉效果確切、起效迅速、麻醉藥物用量少，但臨床經(jīng)驗證實，常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)中血流動力學(xué)指標波動較大[4-5]。右美托咪定為新型麻醉輔助藥物，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且可保護腦組織與神經(jīng)系統(tǒng)，近年來在腰硬聯(lián)合麻醉輔助用藥中已有了一定應(yīng)用[6]。基于此，本研究選擇中國藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院）2019年3月—2021年12月收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120 例作為研究對象，通過隨機對照，探討了腰硬聯(lián)合麻醉前予右美托咪定干預(yù)的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者120 例作為研究對象。隨機將患者分為兩組。對照組60例中男20 例，女40 例；年齡50～80 歲，平均（72.35±6.83）歲；美國麻醉師協(xié)會分級：Ⅱ級34 例，Ⅲ級26例；體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，平均（20.35±1.07）kg/m2。觀察組60 例中男24 例，女36 例；年齡50～80 歲，平均（72.58±7.10）歲；美國麻醉師協(xié)會分級：Ⅱ級35例，Ⅲ級25 例；體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，平均（20.41±1.12）kg/m2。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已申報醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②年齡50～80 歲；③首次手術(shù)治療；④意識狀態(tài)清醒，認知正常；⑤近期未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；⑥同意參與研究。排除標準：①存在出血傾向的患者；②合并嚴重臟器疾病或惡性腫瘤的患者；③發(fā)生心腦血管意外的患者；④存在用藥禁忌證的患者；⑤病理性骨折的患者；⑥依從性極差的患者。

1.3 方法

對照組進行常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，入室后開放上肢外周靜脈通路，密切監(jiān)測體征。側(cè)臥位，消毒腰部，于L3～4間隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后通過硬膜外針置入腰椎穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因（國藥準字H37022568，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）2 mL 腦脊液稀釋至3 mL，60 s 注入，向頭側(cè)植入硬膜外導(dǎo)管4 cm，改為平臥位，麻醉平面調(diào)整為T8～T10。予面罩吸氧，如發(fā)生低血壓、心率減慢等，靜脈推注麻黃堿（國藥準字H41020326，規(guī)格：1 mL∶30 mg）5.0～10.0 mg、阿托品0.3～0.5 mg（國藥準字H23022193，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）。

觀察組則在腰硬聯(lián)合麻醉前靜脈泵注鹽酸右美托咪定（國藥準字H20163388，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），負荷劑量為1 μg/kg，輸注15 min，而后維持0.5 μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入，期間注意觀察，如心率、血壓明顯下降則停止用藥。泵入右美托咪定15 min 后，同對照組進行腰硬聯(lián)合麻醉。兩組術(shù)畢均停止用藥，各項指標均轉(zhuǎn)為正常后送入普通病房。

1.4 觀察指標

①比較兩組生命體征。比較兩組術(shù)前、術(shù)中15 min 的平均動脈壓、心率、呼吸頻率。②比較兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。于術(shù)后30 min、術(shù)后12 h 評價，鎮(zhèn)靜以Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（Ramsay Sedation Scores）評價，分值1～6 分，分值越高鎮(zhèn)靜深度越深，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意；鎮(zhèn)痛以視覺模擬法（Visual Analogue Score, VAS）評價，VAS 評分為0～10 分，分值越高疼痛越嚴重。③比較兩組認知功能。于術(shù)前、術(shù)后12、24h 采用簡明精神狀態(tài)量表（Mini-mental State Examination, MMSE）評價，滿分為30 分，分值27 分及以上為正常。④兩組炎癥因子水平比較。于術(shù)前、術(shù)后6 h 采集患者靜脈血并分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor, TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、白介素-6（interleukin, IL-6）水平。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較

觀察組與對照組術(shù)前生命體征指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中前者平均動脈壓、心率、呼吸頻率水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)中兩組生命體征指標組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者生命體征對比(±s)

表1 兩組患者生命體征對比(±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值平均動脈壓（mmHg）術(shù)前82.52±6.73 83.12±6.22 0.507 0.613術(shù)中（90.54±7.50）*（84.95±6.03）*4.499＜0.001心率（次/min）術(shù)前65.94±3.76 66.28±4.02 0.479 0.633術(shù)中（71.26±4.26）*（67.15±4.14）*5.359＜0.001呼吸頻率（次/min）術(shù)前16.79±2.57 17.02±2.46 0.501 0.618術(shù)中（20.06±2.46）*（17.65±2.31）*5.532＜0.001

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組與對照組術(shù)后30 min 的Ramsay 評分與VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h 前者Ramsay 評分更高，VAS 評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 min 與12 h 兩組Ramsay 評分與VAS 評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對比[(±s),分]

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果對比[(±s),分]

注：與術(shù)后30 min 比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值Ramsay 評分術(shù)后30 min 2.91±0.60 2.87±0.58 0.371 0.711術(shù)后12 h（2.05±0.45）*（2.40±0.49）*4.075＜0.001 VAS 評分術(shù)后30 min 0.76±0.22 0.79±0.21 0.764 0.446術(shù)后12 h（1.37±0.25）*（1.04±0.24）*7.376＜0.001

2.3 兩組患者認知功能比較

觀察組與對照組術(shù)前MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24 h 前者MMSE 評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與術(shù)前比較，術(shù)后12、24 h 兩組MMSE 評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者認知功能對比[(±s),分]

表3 兩組患者認知功能對比[(±s),分]

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值術(shù)前28.22±1.35 28.10±1.29 0.498 0.620術(shù)后12 h（22.37±1.89）*（24.06±1.65）*5.218＜0.001術(shù)后24 h（24.71±1.55）*（26.15±1.70）*4.849＜0.001

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

術(shù)前兩組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組TNF-α、CRP、IL-6 水平均升高，觀察組水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對比(±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平對比(±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別對照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值TNF-α（pg/mL）術(shù)前16.73±2.81 17.25±3.04 0.973 0.333術(shù)后（62.85±6.90）*（39.52±6.17）*19.523＜0.001 CRP（mg/L）術(shù)前5.14±1.02 5.08±0.97 0.330 0.742術(shù)后（36.21±3.14）*（24.55±2.65）*21.982＜0.001 IL-6（pg/mL）術(shù)前14.15±2.84 13.92±2.91 0.438 0.662術(shù)后（47.50±6.77）*（34.24±4.60）*12.549＜0.001

3 討論

近年來因人口老齡化影響，髖部骨折發(fā)生率逐年上升，而髖部為人體重要負重、平衡構(gòu)件，故在骨折后需要積極予手術(shù)治療，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則為常用術(shù)式[7]。因該病患者普遍年齡較大、生理功能衰退，伴隨明顯疼痛，且手術(shù)創(chuàng)傷較大、應(yīng)激反應(yīng)嚴重，麻醉耐受能力不佳，故需要探討理想的麻醉方案，以保障手術(shù)的順利進行，并減少麻醉對患者的不利影響[8-9]。腰硬聯(lián)合麻醉方案麻醉藥物用量少，能阻斷神經(jīng)沖動的發(fā)生與傳導(dǎo)，但常用藥物半衰期短，且術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，因懼怕、緊張等情緒影響，也會導(dǎo)致生命體征的波動，不利于手術(shù)進行[10-11]。右美托咪定則屬于α 腎上腺受體激動劑，近年來在麻醉輔助中有較多應(yīng)用。該藥應(yīng)用后可對中樞的藍斑核受體產(chǎn)生激動作用，進而阻止交感神經(jīng)興奮，能夠減少去甲腎上腺素的產(chǎn)生，穩(wěn)定圍術(shù)期血液循環(huán)，并能起到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[12-13]，也能降低谷氨酸濃度，保護海馬神經(jīng)元，改善腦部血氧供應(yīng)，預(yù)防腦缺血缺氧，減輕腦部組織的損傷。也能對蛋白激酶A 的磷酸化產(chǎn)生一定的阻斷作用，有利于減少傷害作用神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生及傳輸，對保護老年患者的神經(jīng)阻滯有明顯作用，降低認知障礙風(fēng)險[14]。而在首次予適宜負荷量后，通過持續(xù)靜脈泵入右美托咪定，也更為容易控制麻醉深度，可減少后續(xù)追加麻醉藥物的用量，這對于減輕認知功能損傷也有一定作用。

本研究中，觀察組術(shù)中平均動脈壓（84.95±6.03）mmHg、心 率（67.15±4.14）次/min、呼 吸 頻 率（17.65±2.31）次/min，均小于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定干預(yù)能減少生命體征的波動。鄧紅洲[15]研究中，觀察組予右美托咪定干預(yù)后，術(shù)中平均 動脈壓（83.34±5.49）mmHg、心 率（67.82±3.20）次/min、呼吸頻率（16.69±3.48）次/min，均小于對照組（P＜0.05），與本研究一致。而本研究觀察組術(shù)后12 h 的Ramsay 評分（2.40±0.49）分，高于對照組，VAS 評分（1.04±0.24）分，低于對照組（P＜0.05），則提示右美托咪定干預(yù)能取得較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。曾凡英[16]研究中，聯(lián)用鹽酸右美托咪定干預(yù)組 術(shù) 后12 h 的Ramsay、VAS 評 分 分 別 為（2.72±0.49）分、（0.73±0.16）分，均優(yōu)于腰硬聯(lián)合組（P＜0.05），也證實了右美托咪定對增強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的作用。而本研究觀察組術(shù)后12、24 h 的MMSE 評分（24.06±1.65）分、（26.15±1.70）分，高于對照組（P＜0.05），則說明右美托咪定干預(yù)能減少認知功能損傷。曾曉娟等[17]研究中觀察組麻醉后4 h 的MMSE評分（26.03±1.33）分，高于對照組（P＜0.05），也佐證了右美托咪定干預(yù)對減輕認知障礙的作用。本研究中，術(shù)后觀察組TNF-α（39.52±6.17）pg/mL、CRP（24.55±2.65）mg/L、IL-6（34.24±4.60）pg/mL，均小于對照組（P＜0.05），提示右美托咪定能抑制炎癥反應(yīng)，原因考慮為其能刺激中樞神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)活性，提高副交感神經(jīng)活性，進而可減少炎性因子的釋放。鄧峰[18]研究中，觀察組予右美托咪定干預(yù) 后T3 時 刻，TNF- α（42.37±4.90）pg/mL、CRP（25.33±2.71）mg/L、IL-6（35.80±5.90）pg/mL，均較對照組低（P＜0.05），也佐證了該藥對減輕炎癥反應(yīng)的作用。

綜上所述，對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在腰硬聯(lián)合麻醉前予右美托咪定干預(yù)能維持術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，獲得理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，且能減輕認知損傷及炎癥反應(yīng)，值得推廣。