經雙鏡聯合碎石術采取半截石斜側臥位對腎結石治療效果的影響分析

劉秀麗，覃荷英，廖華，黃文

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院手術麻醉科，廣西南寧 530021

臨床上腎結石治療的目標是盡可能地去除結石、抑制結石的復發、控制尿路感染以及最大程度地保護患者的腎功能[1]。輸尿管鏡腎鏡聯合碎石取石術是治療腎和輸尿管結石的主要方法，存在創傷小、術后恢復快以及手術治療效果好等優勢[2]。對于復雜的腎結石手術治療，體位的選擇是泌尿外科手術治療的難題之一。傳統的雙鏡聯合治療腎和輸尿管結石需要先擺放截石位進行輸尿管鏡碎石術和放置輸尿管導管，再重新擺放俯臥位進行經皮腎鏡碎石術治療腎結石，過程較繁瑣，手術時間較長，對手術患者的心肺功能等影響較大。研究表明：經俯臥位行經皮腎鏡碎石術中會引起頭暈、胸悶等不適感，嚴重時可引起呼吸、心率、血壓和血氧飽和度出現不同程度的改變[3]，以及長期受壓易使皮膚出現并發癥。有報道指出，在實施經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrostolitho tomy, PCNL）的同時為患者提供舒適且合理的護理干預，能在很大程度上減輕患者痛苦，減少并發癥的發生[4]。廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院課題組選取2020年9月—2021年9月118 例腎結石手術患者進行前瞻性單盲隨機法分組研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受經輸尿管鏡腎鏡碎石術的118例腎結石患者進行前瞻性單盲隨機法分組研究。對照組59 例，男36 例，女23 例；年齡18～80 歲，平均（49.50±1.44）歲；右側腎輸尿管結石33 例，左側腎輸尿管結石26 例。研究組59 例，男39 例，女20 例；年齡18～79 歲，平均（49.34±1.84）歲；右側腎輸尿管結石37 例，左側腎輸尿管結石22 例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。醫院醫學倫理委員會對本項目研究進行討論并批準，術前對患者進行知情同意告知并按規范簽署相關文書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①血尿常規等檢查存在異常，神經功能正常，能夠配合治療；②B 超顯示患者左側或右側輸尿管或腎臟結石直徑＞1 cm，行體外沖擊波碎石治療無效，且具備手術治療指征；③首次進行PCNL 治療者。

排除標準：①合并傳染性疾病、嚴重臟器衰竭以及明顯感染、發熱者；②嚴重貧血、有凝血障礙或血小板低于正常者；③合并惡性腫瘤、免疫系統疾病者。

1.3 方法

患者均給予微創經輸尿管鏡腎鏡碎石術，在全身麻醉后，通過輸尿管鏡經尿道將輸尿管導絲置入患側輸尿管，隨后退出輸尿管鏡，沿輸尿管導絲走向將型號為F5 的輸尿管導管經尿道逆行放置，B 超定位行腎穿刺，建立通道行碎石取石。對照組實施截石位與俯臥位兩種體位相結合，先將患者安置為截石位，麻醉成功后，將患者下移，直至其臀部略超過手術床背板下緣，手術患者雙腿曲髖、曲膝，大腿外展＜90°，分別緩慢置于托腿架上，托腿架分別置于手術床的兩側，根據手術患者大腿的長度調節托腿架的高度和方向，腘窩處墊軟墊，并用寬約束帶固定雙腳。截石位調整完畢后，消毒鋪巾，經尿道逆行放置輸尿管導管。術中將截石位改為俯臥位，于腹部腎臟區域下墊枕頭，腹部墊高15～30 cm，胸部下則墊軟枕，便于通氣，俯臥位調整完畢后，再次消毒鋪巾，進行B 超定位碎石取石。研究組則采取半截石斜側臥位，將患者患側身體盡量靠近手術床沿，距腋窩約10 cm 處墊啫喱腋墊，從胸肋骨至臀下墊長棉枕，形成30°斜側臥位，腰肋部用半圓形啫喱腰墊墊高，注意顯露腋后線及肩腳下角線，健側上肢置于托手板上，患者上肢置于側臥位托手板上與健側上肢呈抱球狀，將兩下肢置于托腿架上，患側下肢與軀干呈一直線，略向上屈膝抬高，健側下肢托腿架的高度高于手術床約15～20 cm，外展45°，固定約束帶，去除手術床腿板，形成改良后的截石位。安置好后將腰部術野與會陰部一并消毒鋪巾，開展手術。

1.4 觀察指標

對比兩組手術體位安置前、后3 min 血流動力學，包含收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure, DBP）、心率（heart rate,HR）、呼吸（respire, R）和血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2），同時統計總手術時間、結石清除情況。另外，對術后3 d 發生并發癥情況進行觀察和統計。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗；計量資料數據同時滿足方差齊性及正態性，則以（±s）表示，進行t檢驗；如方差不齊或不滿足正態性，以M（P25，P75）表示，則使用配對非參數Wilcoxon 秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標對比

研究組DBP、SBP、HR、R、SpO2波動幅度均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標對比

2.2 兩組患者手術時間對比

研究組手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間對比 [(±s),min]

表2 兩組患者手術時間對比 [(±s),min]

組別對照組（n=59）研究組（n=59）t 值P 值手術時間129.31±39.91 113.95±13.53 2.799 0.006

2.3 兩組患者結石清除率對比

兩組結石清除率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者結石清除率對比

2.4 兩組患者并發癥發生率對比

研究組未出現并發癥，對照組并發癥發生率為10.17%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比

3 討論

輸尿管結石與腎結石是臨床常見的泌尿系統疾病，有關研究顯示，我國發病率在2%[5]。在處理腎和輸尿管上端結石時，“反向經皮腎”[6]或者“雙鏡聯合”[7]碎石是最微創、清石率最高的方法之一，但這種雙鏡聯合手術對體位要求極高。安置手術體位應滿足術野暴露良好，患者舒適，安全；不影響患者呼吸、循環功能，預防皮膚壓力性損傷發生這幾點要求，手術團隊規范和熟練的安置手術體位是保證手術順利進行的前提[8-9]。俯臥位與截石位兩種體位相結合是最初的經輸尿管鏡腎鏡碎石術體位，至今仍然在臨床中廣泛使用，能夠減少患者術中出血量，但因手術時間的延長，該體位可能導致腹內壓升高，血流動力學變化，進而增加手術風險[10]，和鄧琳等[11]的研究結果一致。考慮到術中體位對患者的影響，有學者提出，半截石斜側臥位對患者平均動脈壓、心率方面影響較小，且在麻醉狀態下維持較長時間俯臥位會導致胸腹部受壓，使患者胸廓活動范圍變小、膈肌活動受限，最終影響患者的術后效果，而在半截石斜側臥位中能夠較好避免上述問題[12]。

結合以上優劣勢，半截石斜側臥位綜合了截石位與斜側臥位優點，更為簡便、快捷，與肢體接觸面增大，能減少術后血栓形成，避免了俯臥位對患者的不利影響，同時未對患者手術療效造成影響，另外，患側下肢與軀干呈一直線，略向上屈膝抬高，肋骨與髂骨距離沒有明顯縮短，避免影響手術操作[13-14]。除此之外，同側腎結石與輸尿管結石也可一并進行處理，輸尿管鏡常可從膀胱到達腎盂，有利于結石沖出效率[15]。故本文研究結果顯示，研究組所使用的體位在安置體位前3 min 與安置體位后3 min 并未對患者的DBP、SBP、HR、R、SpO2具有較大影響，而對照組波動較大，穩定性相對較差，與余永當等[16]的研究結果相一致。另外，在手術時間方面研究組較對照組平均縮短15.36 min（P＜0.05），與劉遠等[17]的研究結果“研究組損傷時間較對照組平均縮短45.05 min（P＜0.05）”相似。術后3 d，研究組未出現并發癥，對照組并發癥發生率為10.17%，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明半截石斜側臥位優于截石位+俯臥位，未對血流動力學產生較大影響，并且并未增加心肺負擔，縮短了手術時間，而且并發癥減少。

經輸尿管鏡腎鏡碎石術術中保持半截石斜側臥位能獲得滿意的臨床療效，縮短了腎結石患者手術時間，半截石斜側臥位這種一體化的手術體位擺放流程減少了術中因變換體位導致的手術暫停、重置體位的時間，同時減少了手術部位二次消毒、鋪巾導致的手術耗材浪費及器械再次污染的機會，減少了手術團隊的工作量。另外，半截石斜側臥位患者身體朝上，能減少此類手術采取傳統俯臥位時，導致的心臟與肺部受壓而引起的呼吸循環系統危急意外事件。同時患者面部朝上，手術團隊能夠及時地觀察術中病情變化，出現意外事件時，能夠在第一時間處理，不必再翻轉將患者擺為仰臥位后再處理，盡可能地減少術中呼吸循環并發癥，還可減少發生下肢皮膚壓力性損傷的概率。

綜上所述，采用半截石斜側臥位實施經輸尿管鏡腎鏡碎石術安全可行，使手術操作簡化易行，便于術中病情觀察，能快速處理手術、麻醉的意外事件，保證患者安全，值得臨床推廣應用。