子宮內(nèi)膜癌臨床病理特征與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析

汪積瀛，王若白，李秀明

黑龍江省齊齊哈爾市一廠醫(yī)院病理科，黑龍江齊齊哈爾 161000

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma, EC）是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，全球每年有接近20 萬的新發(fā)病例，在北美和歐洲其發(fā)病率高居女性生殖系統(tǒng)癌癥首位，2020年美國癌癥流行病學(xué)報告結(jié)果顯示EC 新發(fā)病例約65 000 例，1997年6 000 例的年病死率到2020年幾乎翻了一倍，達(dá)到10 920 例，嚴(yán)重威脅女性健康[1-2]。盡管大多數(shù)患者能在疾病早期發(fā)現(xiàn)并且預(yù)后良好，但仍有大約10%的臨床早期患者有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis, LNM），LNM 被認(rèn)為是影響EC 預(yù)后的主要因素，到目前為止，EC 分期和治療的常規(guī)程序是子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，還可以進(jìn)行盆腔和主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)[3]，然而，目前對于淋巴結(jié)切除術(shù)的治療價值尚未達(dá)成共識，是否對所有患者行系統(tǒng)區(qū)域淋巴結(jié)清掃及清掃范圍仍然是一個正在爭論的話題[4]。EC 面臨的挑戰(zhàn)之一是確定預(yù)測LNM 的特定因素，從而優(yōu)化接受淋巴清掃術(shù)患者輔助治療的需要[5-6]。迄今為止，許多臨床研究工作都集中在病理特征與LNM 之間的關(guān)系上，仍然沒有達(dá)成共識。因此，仍需進(jìn)一步研究。本研究收集2016年3月—2021年3月黑龍江省齊齊哈爾市一廠醫(yī)院的124 例EC 患者的臨床資料，旨在分析EC 患者臨床病理特征與盆腔LNM 的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院的124 例EC 患者的臨床資料，均行全面分期手術(shù)，并將所有研究對象按照有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為無LNM 組（n=100）和有LNM 組（n=24）。本研究獲得患者本人及其家屬知情同意，也獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為首次手術(shù)治療，手術(shù)方式包括筋膜外子宮雙附件切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)切除的全面分期手術(shù)，術(shù)后病理確診為EC；②未合并其他惡性腫瘤，術(shù)前均未行放化療、靶向治療及內(nèi)分泌治療；③患者臨床資料、病理及隨訪資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未進(jìn)行全面分期手術(shù)治療者；②合并其他癌癥，有輔助化療或放療的經(jīng)歷以及繼發(fā)性惡性腫瘤的患者；③臨床資料不完整者。

1.3 方法

所有患者均接受了全面分期手術(shù)，手術(shù)包括全子宮切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管切除術(shù)、盆腔和主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)以及腹膜沖洗。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是指切除所有淋巴結(jié)，包括髂總淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和閉孔淋巴結(jié)[7-8]。對于高危患者、深部肌層浸潤（＞50%）和宮頸受累患者進(jìn)行主動脈旁淋巴結(jié)清掃。所有外科手術(shù)均由婦科、腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行。所有手術(shù)標(biāo)本均由婦科病理學(xué)專家審查和解釋。根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類，進(jìn)行組織學(xué)分類。輔助療法由醫(yī)生自行決定，包括放化療、激素療法或以上治療方法的組合。

1.4 觀察指標(biāo)

提取上述患者的臨床數(shù)據(jù)和腫瘤特征，包括一般資料：年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）、絕經(jīng)狀況、合并慢性疾病，病理資料：病理分期、病理類型、病理分級、肌層浸潤、宮頸受累、術(shù)前糖類抗原125（carbohydrate antigen 125, CA125）水平、附件轉(zhuǎn)移等情況。評估臨床數(shù)據(jù)和腫瘤特征與LNM 的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)或(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗，等級資料進(jìn)行秩和檢驗；采用二分類Logistics 回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析

124 例患者中有24 例患者出現(xiàn)盆腔LNM，經(jīng)單因素分析顯示，兩組患者在病理分期、病理類型、病理分級、宮頸受累、血清CA125 水平、肌層浸潤、脈管浸潤方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者在年齡、BMI、絕經(jīng)狀況、附件轉(zhuǎn)移、合并慢性疾病、脈管瘤栓方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析

2.2 影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

將影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的單因素分析中有意義的項目作為因變量賦值，以是否有盆腔淋巴轉(zhuǎn)移作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，篩選出獨立影響因素，結(jié)果表明病理分期、病理類型、病理分級、宮頸受累、血清CA125 水平、肌層浸潤、脈管浸潤均是影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

EC 通常被認(rèn)為與良好的預(yù)后相關(guān)，主要是因為大約72%的EC 在診斷時為Ⅰ期，12%為Ⅱ期，13% 為Ⅲ期，3% 為Ⅳ期，總體五年生存率約為80%[9-10]。EC 通常分為兩種類型，Ⅰ型腫瘤（約80%）是在肥胖女性組織增生的背景下出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜樣癌，這些腫瘤通常是低級別的，與雌激素相關(guān)。相比之下，Ⅱ型腫瘤（約20%）是發(fā)生于子宮內(nèi)膜息肉或萎縮性子宮內(nèi)膜附近的癌前病變的非子宮內(nèi)膜樣（主要是漿液性和透明細(xì)胞）癌。這些腫瘤是高級別的，與雌激素?zé)o關(guān)，易出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，病死率很高，淋巴結(jié)受累代表更嚴(yán)重的疾病病情，準(zhǔn)確和可重復(fù)預(yù)測淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的目的是確保患者得到最佳治療，既不會過度治療也不會治療不足，從而改善患者的整體預(yù)后[11-13]。盆腔淋巴結(jié)的手術(shù)分期仍然是檢測LNM 的金標(biāo)準(zhǔn)。但淋巴結(jié)切除在能否改善早期EC 患者的生存率、減少復(fù)發(fā)率等方面尚存在爭議。故明確影響LNM 的臨床病理因素對個體化治療具有重要的意義。除病理分期和病理類型外，病理分級、肌層浸潤、宮頸受累一直被認(rèn)為是EC 中LNM 和總體預(yù)后的獨立預(yù)測因子，相關(guān)學(xué)者在研究中指出，因為EC 的生長和擴散很大程度上取決于細(xì)胞分化，細(xì)胞分化程度越差，越易出現(xiàn)盆腔轉(zhuǎn)移，而腫瘤的分期取決于肌層浸潤深度（≥50%）和宮頸間質(zhì)浸潤程度，浸潤加深，則腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴、血管轉(zhuǎn)移的概率增加[14-15]。謝孟珍[16]認(rèn)為肌層浸潤是發(fā)生子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=3.714，P＜0.05），本研究結(jié)果表明肌層浸潤是影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR=2.637，P＜0.05），與上述研究基本一致。

另外，國內(nèi)外已有諸多流行病學(xué)研究結(jié)果表明，CA125 在EC 患者血清中異常升高，這可能是由于腫瘤病理分級越高，肌肉浸潤越深，此時腫瘤細(xì)胞分裂生長活躍，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到卵巢、輸卵管等組織，從而導(dǎo)致CA125 分泌增加[17]，脈管包括淋巴管和血管，脈管浸潤是復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素[18]，但是否為影響預(yù)后的獨立因素還不完全清楚，本研究結(jié)果顯示血清CA125 和脈管浸潤均是影響盆腔淋巴轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，這與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致。

綜上所述，病理學(xué)評估在診斷、預(yù)后評估和治療計劃中發(fā)揮著核心作用。病理類型非內(nèi)膜樣癌、病理分期高、病理分化低、肌層浸潤、宮頸受累、脈管浸潤及血清CA125 水平高將有利于評估EC 的LNM 狀態(tài)，以及是否需要進(jìn)一步的治療和隨訪管理。